Эховзвесь в мочевом пузыре что это такое

Помимо одиночных папиллярных образований, часто наблюдаются множественные папиллярные разрастания в виде небольших кустов; иногда отдельные опухоли расположены так близко друг к другу, что создают впечатление непрерывного изменения слизистой оболочки мочевого пузыря. Разнообразно освещенные при цистоскопии, отдельные конгломераты опухолей иногда образуют очень красивую картину букета сирени. Однако, если внимательно посмотреть на основание опухоли, можно увидеть набухшую, местами с цистоидным отеком, слизистую мочевого пузыря, что является основным признаком роста инфильтрирующей опухоли. Папиллярные опухоли, или хориокарциномы, обнаруживают рост только после того, как опухоль достигает определенной “зрелости”. На ранних стадиях цистоскопический признак папиллярной карциномы – опухоль в форме цветной капусты, расположенная на широком основании. Последний симптом является наиболее важным и позволяет однозначно интерпретировать такое новообразование как злокачественное.

Мешок мочеточника также может быть иссечен ножницами экдизографически. Однако после первого частичного открытия мочеточниковый мешок настолько сокращается, что дальнейшее расширение разреза становится невозможным. Поэтому показано иссечение уретероцеле с помощью электрокоагуляции. Если камень вторгся в выходное отверстие мочеточника, то применение электрокоагуляции нецелесообразно, поскольку отторжение коагулированной ткани происходит относительно медленно. Рассечение отверстия ножницами дает немедленный эффект. Опухоли мочевого пузыря обычно локализуются вокруг отверстия мочеточника, обычно на уровне или выше отверстия мочеточника. Такое расположение настолько типично, что при обнаружении опухоли в других частях стенки мочевого пузыря следует тщательно исследовать отверстия мочеточников и близлежащую слизистую оболочку. В таких случаях необходимо извлечь камень из земли, в которой он прочно засел. Однако при настойчивом повторении катетеризации в значительной части случаев удается обнаружить свободное пространство между ущемленным камнем и стенкой мочеточника и провести петлю над камнем. Для определения глубины погружения катетера в мочеточник служат специальные круговые деления, каждое из которых составляет 1 см. Определив высоту введения мочеточникового катетера, можно получить приблизительное представление о том, находится ли конец катетера в мочеточнике или уже вошел в почечную лоханку. Особенно важно знать, на какую высоту вошел катетер, если в мочеточнике есть камень, опухоль или стриктура. При введении катетера необходимо следить за тем, чтобы из отверстия рядом с катетером или из катетера не вытекали гной или кровь. Например, появление крови из катетера, превращающейся в прозрачную мочу после прохождения катетера, но при этом кровь продолжает вытекать из отверстия, является очень патогномоничным признаком опухоли мочеточника. Появление крови из катетера при его продвижении на 25-30 см может свидетельствовать о повреждении слизистой лоханки или даже чашечки малой почки. Кровотечение также может быть вызвано грубым или поспешным введением катетера в неизмененный мочеточник.

Зачастую через катетер не выделяется ни капли мочи, даже если хромоцистоскопия ранее показала наличие в нормальной струе мочи, окрашенной индигокармином. В подавляющем большинстве случаев эти явления вызваны застрявшими в катетере пузырьками воздуха, которые обтурируют просвет катетера и препятствуют оттоку мочи. Чтобы пузырьки воздуха не засоряли катетер, перед введением его заполняют физраствором или стерильной дистиллированной водой. Эта техника не только гарантирует, что пузырьки воздуха не останутся в просвете катетера, но и предотвращает перенос гнойного содержимого из воспаленного мочевого пузыря в здоровую почку.
В случаях, когда мочеточниковый катетер не выходит выше 5-10 см, или когда эксперт хочет получить восходящую уретерограмму, рекомендуется катетеризировать мочеточник непосредственно на рентгеновском столе. В таких случаях, особенно при введении мочеточникового катетера на глубину 1-1 1/2 – 2 см, пиелоуретерография должна проводиться под постоянным визуальным контролем. Для лучшей контрастной визуализации жидкости, вытекающей из мочеточника, ее следует окрасить метиленовым синим или индигокармином.

Злокачественная карцинома мочевого пузыря в некоторых случаях, занимая одну половину мочевого пузыря и распространяясь на другую сторону по его дну, полностью вовлекает выход мочеточника, который невозможно выделить среди неопластических ворсин. Злокачественный рост опухоли может маскироваться наличием, помимо грубых, тесно прилегающих сосочков, нескольких нежных, свободно коагулирующих ворсинок, создающих впечатление доброкачественной папилломы. В пользу последнего предположения говорит также отсутствие инфильтрации стенки вокруг опухоли, видимой при цистоскопии. Дифференциальный диагноз в таких случаях основан на интенсивном и быстром выделении индигокармина из мочеточника, покрытого неопластическими ворсинками. Задержка оттока и слабая окраска струи мочи из отверстия, закрытого опухолью, может указывать на инфильтрирующий рост опухоли, вызывающий сдавление внутрипузырной части мочеточника. Отсутствие выхода пигмента указывает на закупорку мочеточника. Еще более достоверные данные получают при внутривенной урографии, когда интенсивное контрастное заполнение нормальных почечных чашечек, лоханки и мочеточника является лучшим доказательством отсутствия инфильтративного процесса в интрамуральной части мочеточника. Выраженные контрастные явления в данной почке при внутривенной урографии свидетельствуют о наличии обструкции мочеточника злокачественным новообразованием, несмотря на его внешне доброкачественный вид при цистоскопии. Некроз и последующий распад являются дополнительным доказательством злокачественности папиллярной опухоли. Увеличение обеих латеральных и медиальных долей предстательной железы выглядит как массивная масса, распространяющаяся в полость мочевого пузыря, с мягкой бугристой поверхностью ярко-красного цвета, испещренной многочисленными сосудами. Иногда на краю выступающей железы видна большая одиночная или несколько мелких полупрозрачных кист; иногда через них видна бисеристая стенка мочевого пузыря. Конечно, невозможно увидеть дно мочевого пузыря и устья мочеточников, за исключением ранней стадии гипертрофии предстательной железы, и это может быть достигнуто только частично путем введения цистоскопа более глубоко в мочевой пузырь и значительного поднятия павильона вверх в этой точке. При наличии камня видна только его верхняя поверхность.

Внутрипузырная электрокоагуляция, впервые проведенная в России профессором Г.П. Барадулиным в 1908 году, При отсутствии отложений фибрина и солевых растворов непрерывный воспалительный процесс с постоянным отшелушиванием эпителия слизистой оболочки делает внутреннюю поверхность мочевого пузыря похожей на грязно-красное поле с вишневым оттенком.

В отличие от доброкачественных папиллом, косметические карциномы мочевого пузыря характеризуются исключительно широкой вариабельностью внешнего вида и особенно состояния слизистой оболочки мочевого пузыря, окружающей опухоль. В то же время следует отметить, что реактивные явления со стороны слизистой могут развиваться на некотором, иногда значительном, расстоянии от основной опухоли. Указанный полиморфизм как самих опухолевых разрастаний, так и реактивных явлений на периферии может наблюдаться у одного и того же пациента. Характерной иллюстрацией такого положения может служить рис. 18, на котором хорошо виден гребень ворсинчатых отростков, над ним – грубые складки инфильтрата, в пределах которых стенки пузыря напоминают пчелиный подмор; над опухолью имеется мелкопятнистый отек – результат закупорки лимфатических щелей подслизистого слоя опухолевыми элементами. В других случаях наблюдается массивная, васкуляризированная опухоль с единичными чешуйчатыми сосочками; опухоль располагается на широком основании, от которого идет складка в поперечном косом направлении. Вдали от опухоли, в противоположном углу мочевого пузыря, видны отчетливые инфильтративные явления: застой с застоем и кистозным отеком слизистой оболочки.
Обычно камень, извлеченный из мочеточника, выпадает из петли в мочевой пузырь, откуда выходит при мочеиспускании, или дробится литотриптером и вымывается из мочевого пузыря. В некоторых случаях, однако, сжатый камень может быть обнаружен в восстановленной петле,

В случае активно сокращающегося отверстия мочеточника, сокращение второго мочеточника может вообще не произойти. Это явление чаще всего наблюдается после нефрэктомии или полной закупорки почки. Аналогично, немое отверстие наблюдается при выраженном сдавливании мочеточника воспалительным инфильтратом или новообразованием, преимущественно в области таза. Необходимую силу тока и степень проникновения лучше всего определить экспериментально. Для этого кусок сырого мяса помещается на пластину неактивного электрода. Аппарат содержит и активный электрод, постоянно изменяющий силу тока, выдающего пунктирную линию на куске мяса. Затем мясо разрезают ножом по пунктирной линии и определяют глубину коагуляции. На практике считается, что глубина коагуляции примерно соответствует диаметру электрода. Площадь и глубина коагуляции увеличивается с продолжительностью применения электрода.

Новообразования, такие как лейомиомы, фибромы и т.д., встречаются крайне редко и не имеют отличительных цистоскопических признаков, за исключением того, что опухоль утоплена в полости мочевого пузыря и покрыта нормальной слизистой. При двусторонней катетеризации необходимо иметь катетер разного цвета для каждой стороны или обрезать их концы, например, обрезать катетер косо при катетеризации левой почки и поперечно при катетеризации правой почки, или оставить его без изменений.

Диагностические сомнения вызывает ретракция стенки мочевого пузыря с гранулемой, выступающей из ниши, и рубцовым искривлением по периферии. При обширных туберкулезных поражениях отдельные бугорки и гранулемы могут быть разбросаны по стенке мочевого пузыря. Эти поражения не имеют специфического внешнего вида и могут быть источником диагностической ошибки, но наличие туберкулезных поражений в другом месте или поблизости определенно указывает на их туберкулезную природу. Поражения мочевого пузыря особенно тяжелы при двустороннем туберкулезе почек. Характерные явления туберкулеза мочевого пузыря наблюдаются сразу в области отверстий обоих мочеточников, или они могут развиваться последовательно в соответствии с первоначальным вовлечением одной, а затем другой почки. В этих случаях туберкулезные поражения, как и язвенная деструкция, распространяются на обе половины мочевого пузыря. Рубцовые поражения стенки мочевого пузыря в сочетании с этими обычно запущенными процессами приводят к значительным деформациям, образованию ниш среди трабекулярных мостиков, пересекаемых мелкими рубцами, перекинутыми с одного края рубцовой язвы на другой.
При непроникающих слепых ранениях ранящий снаряд, обычно осколок, застревает в стенке мочевого пузыря, закрывая раневое отверстие и одновременно вызывая и поддерживая вокруг него выраженные реактивные явления в виде отека слизистой оболочки мочевого пузыря в непосредственной близости от раны и застойных явлений в областях, более отдаленных от места нахождения осколка мочевого пузыря.

При цистоскопическом исследовании на вершине или немного снаружи этого выступа можно увидеть шарообразный выступ, покрытый нормальной слизистой, местами перемежающийся мелкими сосудами. Наблюдая за мешком уретероцеле, легко заметить, как он постепенно увеличивается в размерах, а затем уменьшается у своего основания. В этот момент открывается перфорированное узкое отверстие, моча вытекает, и мешок схлопывается в продольные складки. При следующем изгнании мочи из мочеточника та же картина повторяется снова. Часто в мочеточниковом мешке содержатся камни, вышедшие из почки или, вследствие продолжающегося неполного опорожнения, аутохтонные камни, первоначально образовавшиеся в мочеточниковом мешке. В таких случаях естественно, что мешок уретероцеле полностью не исчезает, уменьшаясь в размерах в зависимости от величины камня. Кроме того, при внимательном рассмотрении можно заметить, что из проколотого отверстия выделяется мутная моча. Отсутствие спадения мешка с выделением мутной мочи позволяет с максимальной уверенностью поставить диагноз камня в уретероцеле до проведения рентгенологического исследования. Последняя проводится только для подтверждения и уточнения первоначального цистоскопического диагноза. Местом первичного происхождения опухолей мочеточника, в основном папиллярных карцином, может быть не только мочевой пузырь. В последнем случае опухоль часто является имплантационным метастазом от такой же опухоли малой чашечки или таза. Цистоскопически, конечно, можно диагностировать только опухоли, занимающие интрамуральную часть мочеточника. Диагностика облегчается, если опухоль выступает наружу из отверстия мочеточника в виде ободка или более плотной массы. Если при цистоскопии обнаруживается приподнятый и слегка выступающий наружу ствол, а сам выводной канал выглядит приподнятым, можно заподозрить интрамуральную часть мочеточника. Этот метод становится особенно важным при цистоскопическом обнаружении камней после выстрелов в мочевой пузырь, когда ядро камня может быть металлическим фрагментом или фрагментом кости, с сопутствующей травмой костей таза. Цистоскопия может определить причину гематурии после поездки по ухабам и объяснить внезапную задержку мочи из-за одиночных или множественных камней в мочевом пузыре, выявленных при цистоскопии. Не менее важно определить размер, форму и химический состав камня. На последнее указывает внешний вид и цвет камня. Естественным является определение химического состава только внешнего слоя камня мочевого пузыря. Так, белые камни состоят в основном из фосфатных солей, оксалаты окрашены в коричневый цвет. Моча имеет светло-желтый цвет. Большинство этих камней имеют гладкую, плоскую или яйцевидную форму. Губчатые камни состоят в основном из щавелевокислого кальция. Камни движутся под действием постоянного сокращения мочевого пузыря, трутся друг о друга, образуя грани и лунки. В некоторых случаях можно увидеть результаты внутрипузырного иссечения камня, когда при цистоскопии обнаруживается слоистый конкремент (рис. 8). На нетренированный глаз они могут выглядеть как опухоли, от которых описанные наросты отличаются массивностью, ярко-красным цветом и наличием фестончатого рисунка всех остальных частей шейки мочевого пузыря. На воспалительный характер этих наростов, помимо видимых изменений в шейке мочевого пузыря, указывает и клиническая картина заболевания, характеризующаяся дизурией. Орошения шейки мочевого пузыря растворами нитрата серебра прекращают дизурические расстройства с исчезновением самих новообразований, чего, конечно, нельзя сказать о фиброме или раке шейки матки. Псевдополипозные зарастания встречаются в основном у женщин.

Сочетание катетеризации мочеточников с последующей рентгеноскопией и особенно рентгенографией мочевыводящих путей позволяет наиболее точно диагностировать заболевания почек и мочеточников.
Тщательное цистоскопическое исследование позволяет сразу определить причину полной аменореи, которая не поддается ни местному, ни системному лечению. Как мы уже отмечали, в таких случаях мочевой пузырь промывается с большим трудом, что само по себе является симптомом, вызывающим подозрение на постоянное поступление гноя из гнойного отверстия в мочевом пузыре или изгнание гноя из пиелонефрического мешка. После очищения мочевого пузыря от гноя и получения достаточно прозрачной среды можно наблюдать очень характерную картину опущения стенок мочевого пузыря. При этом отступившая часть стенки мочевого пузыря в полость мочевого пузыря имеет различные очертания: либо в виде шаровидного образования, окруженного грубыми складками отечной слизистой, либо в виде массивного, но строго ограниченного отека мочевого пузыря, либо в виде собранных причудливых складок слизистой мочевого пузыря. Однако все эти внешние, как бы резко отличающиеся друг от друга реактивные явления со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря имеют один общий признак: наличие перфорации, из которой выделяется гной.

Несмотря на то, что многие авторы описывают случаи удаления камней из верхних сегментов мочеточника и даже из почечной лоханки, мы по-прежнему считаем, что эти камни следует удалять петлевым катетером, если они могут быть удалены самостоятельно и расположены только в лоханочной части мочеточника, ниже сосудистого соединения. При этой форме цистита дно мочевого пузыря обычно усеяно многочисленными углублениями, покрытыми слизистой оболочкой. Гистологически эти выступы представляют собой лимфоидные фолликулы, продуцируемые лимфоцитами.

Вытаскивание петли камня из мочеточника производится медленно, без применения большой силы, обращая внимание на мельчайшие препятствия и трудности в прохождении камня. Особую осторожность следует проявлять при удалении камня, расположенного выше места пересечения мочеточника и сосудов. Если опасность перитонита или перитонеально-мочеточникового мазка миновала, но дизурия, гной или гематурия сохраняются, пришло время узнать больше о причине этих проблем.

В дополнение к обычному делению опухолей мочевого пузыря на папилломы и карциномы, при цистоскопическом исследовании их также необходимо разделить на опухоли с тонкой ножкой или с широким основанием. Кроме того, необходимо различать нежные опухоли со свободно флотирующими ворсинками и опухоли с грубой структурой, напоминающей цветную капусту. Кроме того, наблюдаются массивные неопластические образования и карциномы, инфильтрирующие мочевой пузырь с незначительным ростом в полости мочевого пузыря, но распространяющиеся на стенку мочевого пузыря с феноменом быстро формирующегося неопластического распада.
Появление мочи из катетера, постоянно выделяющейся частыми каплями, также свидетельствует о том, что катетер обошел препятствие в мочеточнике. После эвакуации мочи, скопившейся над камнем, в мочеточник вводят 5-10 мл теплого стерильного глицерина, разбавленного водой. Инфузия глицерина продолжается, пока катетер извлекается из мочеточника. В дополнение к глицерину для облегчения скольжения камня по слизистой мочеточника можно ввести подогретое стерильное вазелиновое масло. Как при обычной катетеризации, так и особенно при удалении камней, катетер, оснащенный металлическим штифтом, никогда не должен вводиться в мочеточник. Если катетер не удается ввести выше камня, его следует слегка вывести из мочеточника, а затем снова ввести. Однако такие манипуляции не всегда успешны; иногда, несмотря на напряженные усилия, не удается провести катетер над камнем. Однако импульсы, воздействующие на камень концом катетера, приводят к его определенному удалению, а последующая инфузия глицерина в мочеточник (даже если он находится ниже камня) способствует его самостоятельному втягиванию.

В пользу этого утверждения говорят клинические наблюдения, которые показывают, что при отсутствии дисфункции мочевого пузыря даже постоянное раздражение его слизистой оболочки гноем не вызывает и не поддерживает воспалительный процесс. Хронический воспалительный процесс порождает в некоторых случаях появление отека мочевого пузыря, одиночных или группами локализованных и свисающих в разных направлениях кист, образующих подобие сталактитовой пещеры. После частых рецидивов и обострений процесс переходит в хроническую форму с единичными или скопленными мелкими кистозными разрастаниями преимущественно на дне и вблизи шейки мочевого пузыря.

Кисты заполнены прозрачной жидкостью, что делает их видимыми и приподнятыми над поверхностью слизистой оболочки. В некоторых случаях наблюдаются многочисленные кисты, расположенные по всему дну мочевого пузыря и частично распространяющиеся на боковые стенки мочевого пузыря ближе к переходной складке. Моча, оттекающая из мочеточников, четко выделяется блестящей, слегка дрожащей струей, наблюдаемой при смешивании двух жидкостей разной плотности, например, глицерина с водой, при растворении сахарного сиропа в чае и т.д. В связи с этим А.Н. Гагман писал: “Здесь играет роль не только различная концентрация, но отчасти и неодинаковая температура среды, заполняющей мочевой пузырь, и мочи, выбрасываемой из мочеточника…”. Наверное, каждый из нас наблюдал в холодный зимний день характерное дрожание потока теплого воздуха над трубой отопительной печи, которое видно на фоне неба, если из трубы не идет дым. Дрожание струи мочи, выбрасываемой из мочеточника, максимально похоже на это дрожание воздуха и отличается лишь тем, что оно не является непрерывным, а наблюдается лишь периодически в момент выброса мочи.”

Характерная картина внутрипузырных поражений обусловлена гнойными воспалительными процессами, происходящими в глазнице или в соседних органах брюшной полости и малого таза. К ним относятся цистит после грыжесечения, абсцессы придаточного происхождения и особенно гнойное воспаление слюнных желез или инкапсулированные дермоидные кисты яичников с выраженной тенденцией к вскрытию или уже вскрытые в мочевом пузыре. При подостром или хроническом цистите с простым инфильтратом в мочевом пузыре или четко пальпируемым в области мочевого пузыря, источник гнойной мочи легко распознать. Выделение гнойной мочи при воспалительных процессах органов малого таза с гнойной перфорацией мочевого пузыря в подавляющем большинстве случаев связано с диагностической ошибкой. Особые диагностические трудности возникают в случае так называемой перемежающейся пиурии, источник которой чаще всего связывают с почками.
Помимо определения наличия камня в мочевом пузыре, очень важно исследовать слизистую оболочку мочевого пузыря и предстательной железы. Таким образом, непосредственным противопоказанием к дроблению камней является выраженное воспаление слизистой оболочки или наличие аденомы или рака предстательной железы, выступающих в полость мочевого пузыря. Некоторые случаи опухолей мочевого пузыря или дивертикулы, обнаруженные в это же время, являются противопоказанием к дроблению камней.

В обычных условиях индигокармин появляется в мочевом пузыре через 3-5 минут после внутривенного введения и через 10-12 минут после внутримышечного введения 5 мл той же концентрации. При внутривенном введении наибольшая концентрация индигокармина в моче наблюдается через 5-10 минут после инъекции, а при внутримышечном введении – через 20 минут после инъекции. Первые “капли” индигокармина выбрасываются из мочеиспускательного канала в виде небольшого голубого облачка, затем в виде струи, которая сразу же растворяется в жидкости, наполняющей мочевой пузырь. Если отверстия мочеточников плохо видны, выделение индигокармина хотя бы из одной почки сразу помогает установить их расположение. Таким образом, при наличии ваговагинального свища необходимо установить его расположение, относительный размер и особенно его отношение к мочеточникам или шейке мочевого пузыря до операции по закрытию свища.

Иногда кисты располагаются на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря и выглядят сидящими на узких и коротких ножках, напоминая красные полупрозрачные шарики. Если цистоскопия проводится во время наполнения мочевого пузыря жидкостью, можно увидеть, как давление струи промывной жидкости заставляет такие кисты раскачиваться на ножках или прислоняться к стенке мочевого пузыря. Удлинение и переориентация уретры при так называемой гиперплазии предстательной железы требуют несколько особой техники введения цистоскопа в мочевой пузырь. Во-первых, инструмент никогда не следует вводить резко. Инструмент должен входить в мочевой пузырь достаточно свободно. Неосторожное, грубое скольжение цистоскопа всегда приводит к досадному кровотечению из легко травмируемой отекшей слизистой оболочки, покрывающей аденому, выступающую в полость мочевого пузыря, что делает исследование очень трудным, а иногда и совершенно невозможным. Повторное введение цистоскопа, по-видимому, является моментом, ухудшающим состояние пациента. Цистоскоп вводится как можно глубже в луковичную часть уретры, а затем, все время подтягивая пенис за цистоскоп, его опускают на дно. После продвижения цистоскопа вперед в мембранозную часть уретры его осторожно вводят в железистую часть. Если имеется какое-либо препятствие, павильон цистоскопа должен быть опущен еще ниже; тогда инструмент может свободно войти в мочевой пузырь. Иногда уретра настолько удлинена, что инструмент входит в нее до упора в раструб контактной рукоятки. В этом случае головку полового члена, и особенно крайнюю плоть, которая наползает на придаток, следует слегка сдвинуть вверх до начала работы контактным пером. В противном случае их можно легко ущемить, что, конечно, вызовет сильную боль, а затем кровоподтек и отек крайней плоти или наружного отверстия уретры.

Открытие уретры и вытекание из нее мочи происходит ритмично, через определенные промежутки времени в зависимости от потока мочи, в среднем, по данным Гагмана, 2-3 раза в минуту. Отверстия мочеточников не сужаются, если мочевой пузырь переполнен жидкостью или имеется выраженный позыв к мочеиспусканию, едва удерживаемый пациентом при цистоскопии.
Во многих случаях подострого цистита пораженная область более или менее плотно прилегает к лентикулярному треугольнику. Слизистая оболочка в этой области пунктирована множеством мелких расширенных сосудов, переплетающихся друг с другом, что придает слизистой оболочке ярко-красный цвет, который еще больше усиливается мелкими пятнами кровоизлияний под слизистой оболочкой, контрастирующими с белой фиброзной пластинкой, покрывающей набухший и приподнятый треугольник. Фиброзная пластинка, местами оторванная от своего основания, полукругом охватывает выход мочеточника.

Когда опасность перитонита или подтекания мочи в периуретральную ткань миновала, но дизурические расстройства, нагноение или гематурия остались, тогда необходимо более детальное исследование причин, поддерживающих эти явления. Наличие препятствия для введения катетера само по себе не должно служить основанием для поспешных выводов о наличии камней или стриктур мочеточника, так же как и свободное прохождение катетера через мочеточник во время одной или нескольких катетеризаций не должно быть доказательством отсутствия какой-либо патологии в мочеточнике. Предварительный тщательный анализ анамнеза и данных общего осмотра всегда позволит оценить причины, препятствующие прохождению катетера в мочеточник.

Опухоли мочевого пузыря чаще всего располагаются в просвете мочеточника, обычно по направлению к мочеточнику или над ним. Такое расположение настолько типично, что при обнаружении опухоли в других частях стенки мочевого пузыря необходимо тщательное обследование отверстий мочеточников и близлежащих участков слизистой оболочки. Введение катетеризирующего цистоскопа всегда несколько сложнее, чем введение исследующего. Наличие незакрытой кремальеры и гораздо большая толщина инструмента заставляет вводить его в мочевой пузырь с особой осторожностью и “нежными” движениями, чтобы не травмировать слизистую шейки мочевого пузыря и не вызвать кровотечение.

Дополнительные симптомы могут сопровождать основные симптомы, в зависимости от заболевания. Так, при эндометриозе присутствует боль в области живота. При наличии вирусов в мочевом пузыре или простуде пациент испытывает боль при мочеиспускании, а мочевой пузырь постоянно наполнен. В случае мочекаменной болезни наблюдается боль в пояснице и кровянистые выделения при мочеиспускании. При затвердении внутреннего органа возникает постоянный цистит, который трудно поддается лечению, и колющие боли при мочеиспускании. При разрыве мочевого пузыря возникает резкая боль, которую невозможно терпеть, и человек может впасть в шок.
При двусторонней катетеризации необходимо иметь катетер разного цвета для каждой стороны или обрезать их концы, например, при катетеризации левой почки обрезать катетер косо, для правой – поперечно или оставить его без изменений.

Разработка методов консервативно-хирургического лечения почек, в свою очередь, требует уточнения степени потери функциональной способности почки пациента с точки зрения возможности ее сохранения, а главным образом сохранения и улучшения ее функции после соответствующего вмешательства. В последнем случае необходимо определить динамическую активность почечной лоханки и мочеточника. Для внутрипузырной электрокоагуляции можно использовать обычный аппарат диатермии или специальный маленький портативный аппарат диатермии. Активный электрод представляет собой мочеточниковый катетер, через который продевается латунная проволока, заканчивающаяся латунной кнопкой. Другой конец электрода помещен в контактную гильзу из пластика.

В других случаях слизистая оболочка, имеющая ярко-красную поверхность без сосудистого рисунка, покрыта толстым слоем фибрина, покрытого солевым раствором. Под влиянием сокращений мочевого пузыря инкрустации образуют ряд радиальных трещин (щелочной цистит). Инкрустация фибрина солями иногда приобретает своеобразный рисунок рыхлых масс серовато-белого цвета, имитирующих камень мочевого пузыря. Поэтому в таких случаях рекомендуется проводить цистоскопию под постоянной струей жидкости, соединив боковой кран цистоскопа с чашкой ирригационной системы. В случаях пузырно-ректальных свищей во влагалище вводят тампон, предпочтительно из негигроскопичной ваты, чтобы остановить или задержать отток жидкости из мочевого пузыря. В тех случаях, когда вышеуказанные меры не позволяют растянуть стенку мочевого пузыря, предварительное обследование пальцем определяет расположение свищевого отверстия во влагалище или прямой кишке, и цистоскоп с заранее установленной оптикой настраивается соответствующим образом; даже если мочевой пузырь несколько переполнен, все равно можно увидеть интересные детали. Естественно, все детали, видимые цистоскопом в описанных условиях, становятся очень крупными: складки мочевого пузыря кажутся массивными, сама воронка вагинального свища – обширной или чрезмерно глубокой.

В тех случаях, когда нет фиброзных или солевых отложений, давний воспалительный процесс с непрерывным отшелушиванием слизистого эпителия придает внутренней поверхности мочевого пузыря грязно-красный и вишневый цвет вспаханного поля.
Ретракция стенки мочевого пузыря с гранулемами, выступающими из ниши, и рубцовыми деформациями по периферии не вызывает диагностических сомнений. При обширных туберкулезных поражениях отдельные бугорки или гранулемы могут быть разбросаны по стенке мочевого пузыря. Эти поражения не имеют специфического внешнего вида и могут быть источником диагностической ошибки, но наличие туберкулезных поражений в другом месте или поблизости определенно указывает на их туберкулезную природу. Поражения мочевого пузыря особенно тяжелы при двустороннем туберкулезе почек. Характерные явления туберкулеза мочевого пузыря наблюдаются сразу в области отверстий обоих мочеточников, или они могут развиваться последовательно в зависимости от первоначального заболевания одной, а затем другой почки. В этих случаях туберкулезные поражения, а также язвенная деструкция распространяются на обе половины мочевого пузыря. Рубцовые поражения стенки мочевого пузыря в сочетании с этими обычно запущенными процессами приводят к значительным деформациям, образованию ниш среди тонких рубцовых трабекулярных мостиков, перекидывающихся с одного края рубцовой язвы на другой.

В отличие от доброкачественной аденокарциномы, рак предстательной железы при цистоскопическом исследовании выглядит как бледно-розовые бугристые образования с очень слабо развитыми мелкими сосудами в мочевом пузыре. Иногда бугристые опухолевые образования имеют синевато-бледный цвет и почти не имеют сосудистого рисунка. В то же время неопластические массы окружают шейку мочевого пузыря кольцом. В некоторых случаях наблюдается варикозная дилатация сосудов дна мочевого пузыря, сдавленных неопластическими образованиями у шейки. Все дно приподнято, отверстия мочеточников обычно хорошо видны. Однако в случаях высокоэкспрессированной опухоли наблюдаются единичные очаги инфильтрации стенки мочевого пузыря с образованием узелков и отеком мочевого пузыря (Рисунок 3-4). Преимуществом метода является то, что в случае катетеризации мочеточника он не требует первоначального введения в кровь посторонних веществ, тем самым приближаясь к методу определения мочевины в моче, собранной отдельно из каждой почки.

Зачастую заболевания почек приводят к проблемам с мочевым пузырем и провоцируют вышеупомянутые состояния. В результате патологических процессов, происходящих в парном органе, возникает застой мочи, приводящий к воспалению мочевого пузыря и мочевыводящих путей. При заболеваниях почек и мочевого пузыря следует немедленно обратиться к специалисту. В некоторых случаях перфорация окружена грануляционной тканью, как организованное отверстие, сообщающееся с очагом продолжающейся секвестрации тканей в лоханке. В тех случаях, когда наблюдаемое изображение все еще неубедительно, цистоскоп следует установить в положение, обеспечивающее наилучший обзор всей подозрительной области, и приложить свободную руку к области мочевого пузыря. В этот момент из перфорации будет выходить гной, что послужит четким доказательством того, что в мочевом пузыре произошел разрыв периуретрального гнойника.

Современные уретральные катетеры, выпускаемые нашей промышленностью, стерилизуются путем обычной варки в стерилизаторе. Перед опусканием в стерилизатор катетер складывается пополам с большим изгибом в месте сгиба.
 Помимо свободных камней, нередко встречаются камни, прилегающие к мочевому пузырю. Эти камни состоят преимущественно из фосфатных солей и образуются в основном вокруг шелковых перевязок, накладываемых на мочевой пузырь во время хирургических операций. Чаще всего периуретральные камни возникают после гинекологических операций при случайной травме или попадании в шелковый шов стенки мочевого пузыря. Аналогичным образом, обструктивные камни могут возникать после шелкового ушивания дефекта мочевого пузыря при везикоуретеральных фистулах.

Катетеризация мочеточников имеет широкий спектр применения не только диагностического, но и терапевтического. Это особенно актуально для опорожнения почечной лоханки в хронических и особенно в острых случаях обструкции мочеточников или лоханки. В последнем случае введение мочеточникового катетера выше места обструкции сразу же снимает боль у пациента. Появление мочи из катетера, постоянно выделяющейся частыми каплями, также свидетельствует о том, что катетер прошел обструкцию в мочеточнике. Для эвакуации скопившейся мочи над камнем в мочеточнике вводят 5-10 мл теплого стерильного глицерина, слегка разбавленного водой. Инфузия глицерина продолжается, пока катетер извлекается из мочеточника. В дополнение к глицерину для облегчения скольжения камня по слизистой мочеточника можно ввести подогретое стерильное вазелиновое масло. Как при обычной катетеризации, так и особенно при удалении камней, катетер, оснащенный металлическим штифтом, никогда не должен вводиться в мочеточник. Если катетер не удается ввести выше камня, его следует слегка вывести из мочеточника, а затем снова ввести. Однако такие манипуляции не всегда успешны; иногда, несмотря на напряженные усилия, не удается провести катетер над камнем. Однако, надавливание кончиком катетера на камень слегка сместит его, а последующее введение глицерина в мочеточник (даже если он находится ниже камня) будет способствовать отслоению камня. Несмотря на эти меры предосторожности, извлечение цистоскопа всегда сопровождается смещением катетера. Особенно трудно удерживать катетеры на месте, когда катетер вводится в мочеточник на небольшую глубину (5-10 см); их вообще невозможно удержать при введении на глубину 1-3 см. В таких случаях лучше оставить цистоскоп в мочевом пузыре, чем проводить повторные цистоскопии и катетеризацию мочеточника.Вход в истинный дивертикул имеет вид овального или круглого отверстия с собранной слизью, имитирующей рисунок тощей кишки. Дно и стенки большого дивертикула обычно не видны, поэтому вход в дивертикул выглядит как черное зияющее отверстие в стенке мочевого пузыря. Иногда дивертикул оборачивается вокруг мочеточникового выхода, который расположен у края входа в дивертикул или на внутренней стенке дивертикула у его входа. Первоначальное цистоскопическое определение соотношения между выходом мочеточника и истинным дивертикулом важно для удаления дивертикулярного мешка.

Операция может быть проведена либо для усиления сокращений мочеточника, что ускоряет отрыв камня, либо для непосредственного удаления камня из мочеточника. В любом случае, операция должна быть выполнена с соблюдением строжайшей стерильности.
После введения цистоскопа и получения наилучшей видимости области, подлежащей коагуляции, вставляется электрод и включается ток. Во время сеанса электрокоагуляции, когда цистоскоп находится в нужном положении, лампочка цистоскопа должна быть затемнена почти наполовину, иначе лампочка быстро перегорит.

Нижний отвод относится к верхней половине удвоенной почки, верхний отвод – к нижней половине. Обнаружив выделение патологических элементов (гноя или крови) из любого из отверстий, можно с уверенностью сказать, что патологический процесс гнездится в части почки, противоположной расположению отверстия мочеточника в мочевом пузыре. Так, кровянистая экссудация из нижнего отдела мочеточника на рис. 4, выделение крови из нижнего отверстия соответствовало опухоли верхней половины удвоенной почки. В то же время втянутое верхнее отверстие (рис. 5) было типичным признаком туберкулеза нижней половины правой удвоенной почки.В некоторых случаях уретероцеле при цистоскопии имеет форму женской груди с соском, в центре которого находится отверстие мочеточника. При приближении колбы цистоскопа тонкие стенки мочеточникового мешка легко просвечиваются, создавая впечатление светящегося факела на темном фоне тени, отбрасываемой самим мочеточником.

После введения инструмента в мочевой пузырь цистоскоп поворачивают на 180°, находят связку мочеточника, как при цистоскопии, и находят отверстия мочеточника, перемещая цистоскоп вдоль его продольной оси вправо и влево. После определения отверстия мочеточника, которое необходимо катетеризировать, окулярный прицел поднимается вверх, позволяя подойти к самому отверстию мочеточника, которое в этот момент занимает почти все поле зрения цистоскопа. Цистоскоп фиксируется в этом положении, и после промывания колпачка спиртом мочеточниковый катетер вводится в соответствующий канал цистоскопа, открывается клапан и под визуальным контролем катетер подводится к самому выходу. Как правило, конец катетера помещается над ртом, затем язык крематора приподнимается, и катетер сгибается вниз. Количество эндоваскулярных операций относительно ограничено и основано на манипуляциях в полости мочевого пузыря с помощью корпуса цистоскопа и специальных инструментов, вводимых в мочевой пузырь через соответствующие каналы в цистоскопе. Большинство из них сконструированы по типу мочеточниковых катетеров или устанавливаются на них.

Необходимая сила тока и скорость проникновения лучше всего определяются экспериментально. Для этого на пластину неактивного электрода помещается кусок сырого мяса. Аппарат содержит и активный электрод, все время изменяя силу тока, выдает пунктирную линию на кусок мяса. Затем мясо разрезают ножом по пунктирной линии и определяют глубину коагуляции. На практике считается, что глубина коагуляции примерно соответствует диаметру электрода. Площадь и глубина коагуляции увеличивается в зависимости от продолжительности применения электрода.
Помимо обычного деления опухолей мочевого пузыря на папилломы и карциномы, с точки зрения цистоскопического исследования их также следует разделять на опухоли с тонкой ножкой или широким основанием. Кроме того, необходимо различать нежные опухоли со свободно флотирующими ворсинками и опухоли с грубой структурой, напоминающей цветную капусту. Кроме того, наблюдаются массивные неопластические пролиферации и карциномы, инфильтрирующие мочевой пузырь с небольшим ростом в полости мочевого пузыря, но распространяющиеся на стенку мочевого пузыря с явлением быстро формирующегося неопластического распада.

Нередко наблюдается, что через катетер не выделяется ни капли мочи, хотя ранее хромоскопия показывала нормальную струю мочи, интенсивно окрашенную индигокармином. В подавляющем большинстве случаев эти явления вызваны пузырьками воздуха, попавшими в катетер, которые закупоривают его просвет и препятствуют оттоку мочи. Чтобы пузырьки воздуха не засоряли катетер, перед введением его заполняют физраствором или стерильной дистиллированной водой. Эта техника не только гарантирует, что пузырьки воздуха не останутся в просвете катетера, но и предотвращает попадание гнойного содержимого из воспаленного мочевого пузыря в здоровую почку. После цистоскопического исследования у пациентов с гипертрофией предстательной железы или раком, в случае затрудненного мочеиспускания и задержки мочи, перед извлечением цистоскопа необходимо опорожнить мочевой пузырь промывной жидкостью, при обнаружении воспалительных явлений промыть мочевой пузырь раствором ляписа 1:1000, а после цистоскопии ввести 5-10 мл 40% уротропина внутривенно.

Многообразие причин, способствующих развитию хронического, периодически обостряющегося воспалительного процесса в мочевом пузыре, порождает разнообразные цистоскопические картины, объединенные одним общим названием – хронический цистит. В этом случае процесс не ограничивается слизистой оболочкой и под слоем слизи, как при остром воспалении, а распространяется на мышечную стенку мочевого пузыря. Помимо замещения нежных мышечных волокон грубой рубцовой тканью, происходит нарушение нервной трофики мочевого пузыря, сопровождающееся гнездной или диффузной метаплазией эпителия слизистой оболочки. В результате нарушения нейротрофики мочевого пузыря в основном поддерживается хронический цистит. Явления хронического воспаления наиболее ярко проявляются в случаях дисфункции мочевого пузыря с наличием задержки мочи при аденоме простаты, заболеваниях или травматических поражениях спинного мозга.
Таким образом, сочетая катетеризацию мочеточников с последующей рентгеноскопией и особенно рентгенографией мочевыводящих путей, можно добиться наиболее точного выявления заболеваний почек и мочеточников.

Пациента укладывают в обычное положение для цистоскопии; под него помещают направляющую пластину – неактивный электрод. Пластину следует тщательно разгладить и расположить так, чтобы она плотно прилегала к телу пациента. Складки на пластине и неплотное прилегание вызывают ощущения покалывания и жжения, иногда даже легкое жжение. Перед использованием мыла и спирта рекомендуется протереть пластину. Иногда кисты располагаются на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря и как бы сидят на узких и коротких ножках, напоминая красные полупрозрачные шарики. Если цистоскопия проводится при наполненном жидкостью мочевом пузыре, можно увидеть, как под давлением струи промывной жидкости такие кисты качаются на ножках или прислоняются к стенке мочевого пузыря.

В то же время было бы большой ошибкой приступать к дроблению камней на основании только цистоскопических данных и не сделать предварительно рентгеновский снимок. Этот метод приобретает особое значение при цистоскопическом обнаружении камней после прострелов мочевого пузыря, когда ядром камня может быть металлический фрагмент или фрагмент кости, с сопутствующим повреждением тазовой кости. Цистоскопия может определить причину гематурии после поездки по ухабам и объяснить внезапную задержку мочи из-за одиночных или множественных камней в мочевом пузыре, выявленных при цистоскопии. Не менее важно определить размер, форму и химический состав камня. На последнее указывает внешний вид и цвет камня. Естественным является определение химического состава только внешнего слоя камня мочевого пузыря. Так, белые камни состоят в основном из фосфатных солей, оксалаты окрашены в коричневый цвет. Моча имеет светло-желтый цвет. Большинство этих камней имеют гладкую, плоскую или яйцевидную форму. Губчатые камни состоят в основном из щавелевокислого кальция. Многие камни движутся за счет непрерывного сокращения пузыря, трутся друг о друга, образуя грани и лунки. В некоторых случаях можно наблюдать результаты внутрипузырного расщепления камня, так что при цистоскопии выявляется слоистая структура камня (рис. 8).Когда необходимо оставить мочеточниковые катетеры на более или менее длительный срок, цистоскоп должен быть извлечен из мочевого пузыря. Для этого катетеры вводятся в мочевой пузырь под визуальным контролем, после чего цистоскоп извлекается. Когда ключ цистоскопа выдвигается из уретры, катетеры захватываются пальцами, обездвиживаются на месте, после чего цистоскоп как бы извлекается из уретральных катетеров.

Местом первичного происхождения ворсинчатых опухолей, в основном папиллярных карцином, может быть не только мочевой пузырь. В последнем случае опухоль часто является имплантационным метастазом из той же бурсальной или тазовой опухоли. Цистоскопически, конечно, можно диагностировать только опухоли, занимающие интрамуральную часть мочеточника. Диагностика облегчается, если опухоль выступает наружу из отверстия мочеточника в виде ободка или более плотной массы. Если при цистоскопии, помимо кровянистого экссудата из отверстия мочеточника, обнаруживается отчетливый вал, вытянутый вверх и немного наружу, а отверстие также выглядит приподнятым, следует заподозрить возможность интрамуральной неоплазии мочеточника.
Цистоскопическая диагностика, таким образом, не может ограничиваться наличием камня в мочевом пузыре, а должна включать оценку всей картины заболевания, что позволит выбрать наиболее подходящий метод лечения – удаление камня (после соответствующей подготовки пациента) или иссечение мочевого пузыря.

Выпячивание обеих латеральных и медиальных долей предстательной железы выглядит как массивное образование с мягкой бугристой поверхностью ярко-красного цвета, выступающее в полость мочевого пузыря. Иногда на краю выступающей железы видна большая одиночная или несколько мелких полупрозрачных кист; иногда через них видна бисеристая стенка мочевого пузыря. Конечно, невозможно увидеть дно мочевого пузыря и устья уретры, за исключением ранней стадии гипертрофии простаты, и это может быть достигнуто только частично путем введения цистоскопа более глубоко в мочевой пузырь и значительного поднятия павильона вверх в этой точке. При наличии камня можно учитывать только его верхнюю поверхность. Для выявления патологического процесса рекомендуется комплексная диагностика, включающая лабораторные и инструментальные исследования. Для того чтобы выявить инфекцию или вирус, ставший причиной патологии, проводится общий анализ мочи. Пациент проходит ультразвуковое исследование органов, расположенных в малом тазу. Если при мочеиспускании обнаруживается кровь, пациента направляют на экскреторную урографию. Проводится цитология мочи и цистоскопия. При подозрении на рак рекомендуются анализы на онкомаркеры и компьютерная томография. После прохождения всех обследований и постановки диагноза специалист назначает необходимое лечение мочевого пузыря.

Так же, при гнойно-воспалительных процессах в полостях почек, сопровождающихся скоплением гнойной, инфицированной мочи в почечной лоханке, при лихорадке, иногда принимающей септическое течение, катетеризация больной почки равносильна вскрытию абсцесса. После эвакуации гноя и дренирования мочи, оставшейся в почечной лоханке, лоханка может быть промыта сначала стерильной дистиллированной водой, а затем антисептическими растворами (0,25% ляписа, 3-5% колларгола, риванола 1:1000, оксианида ртути 1:10000), после чего в почечной лоханке на некоторое время может быть оставлен постоянный катетер. Этот метод очень важен при пиелонефрите у беременных, когда периодическое, многократное оставление катетера в мочеточнике, иногда до 10-15 дней, обеспечивает эвакуацию мочи из почки, позволяя доносить беременность до срока. Однако уже после первого частичного рассечения мочеточниковый мешок настолько уменьшается, что не позволяет продолжить расширение разреза. Поэтому показано иссечение уретероцеле с помощью электрокоагуляции. Если камень вторгся в выходное отверстие мочеточника, то применение электрокоагуляции нецелесообразно, поскольку отторжение коагулированной ткани происходит относительно медленно. Разрез остиума ножницами дает немедленный результат. Кисты заполнены прозрачной жидкостью и поэтому кажутся приподнятыми над слизистой оболочкой и становятся прозрачными. В некоторых случаях наблюдаются множественные кисты, расположенные по всему дну мочевого пузыря и частично захватывающие боковые стенки мочевого пузыря ближе к переходной складке.
Однако отсутствие выделения индигокармина не означает функциональной смерти почки и должно регистрироваться только как отсутствие выделения индигокармина из одного или другого мочеточника, что требует проведения ряда дополнительных исследований (повторная хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника, ретроградная урография и особенно внутривенная урография).

При хромоцистоскопии большое значение имеет начало индигокарбогенеза из отверстия мочеточника, сила выделяемого потока и частота сужения мочеточника. Все вышеперечисленные моменты имеют большое значение для оценки функциональных возможностей почки и динамической активности почечной лоханки и мочеточника.Петлевой катетер представляет собой обычный мочеточниковый катетер № 4-5. В центре головки катетера впаяна тонкая прочная нить из синтетического волокна. Нить на расстоянии 4-5 см от конца катетера проходит через боковое отверстие в стенке в просвет катетера, а длинный свободный конец выходит из катетера (рис. 1).

Помимо определения наличия камня в мочевом пузыре, очень важно проверить слизистую мочевого пузыря, область предстательной железы. Непосредственным противопоказанием к литотрипсии является тяжелое воспаление слизистой оболочки, наличие аденомы или рака предстательной железы в полости мочевого пузыря. Последний также противопоказан при опухолях или дивертикулах мочевого пузыря, встречающихся в некоторых случаях. В пользу представленной позиции говорят клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что при отсутствии дисфункции мочевого пузыря даже постоянное раздражение его слизистой оболочки гноем не вызывает и не поддерживает воспалительный процесс. В результате хронического воспалительного процесса в некоторых случаях возникает отек мочевого пузыря, одиночные или сгруппированные кисты располагаются и свисают в разных направлениях, создавая вид сталактитовой пещеры.

Современные достижения хирургической урологии, помимо развитой местной диагностики некоторых заболеваний мочеполовой системы, значительно расширили возможности методов определения функциональной способности почек. В настоящее время смерть после операции вследствие функциональной почечной недостаточности представляется настолько редким явлением, что каждый раз требует особого рассмотрения и обсуждения.

Читайте далее:
Елена Михайловна Фролова
Уролог высшей категории Елена Михайловна ФроловаВрач-уролог высшей категории. Владеет полным спектром амбулаторной диагностики и лечения заболеваний мочевыводящей и половой систем у мужчин, и мочевыводящей системы у женщин. Подробнее об авторе.
Добавить комментарий

Клиника "Сириус"