Эховзвесь в мочевом пузыре что это

Не всегда удается провести через петлевой катетер камень, прочно засевший в мочеточнике. В таких случаях необходимо извлечь камень из ложа, в котором он прочно засел. При упорной, повторной катетеризации в значительной части случаев удается преодолеть свободное пространство между внедренным камнем и стенкой мочеточника и провести петлю над камнем. Вышеперечисленные симптомы достаточно характерны для постановки четкого диагноза уретероцеле при цистоскопии. Первоначально она может выглядеть как гладкостенная опухоль, но дальнейшее поведение этой “опухоли” явно указывает на грыжу мочеточника.

Особенно легко принять уретероцеле за опухоль, когда оно достигает очень больших размеров и вызывает затрудненное мочеиспускание или периодическую задержку мочи. У женщин уретероцеле такого размера часто выпадает наружу из уретры. Первоначальное погружение выпавшей “опухоли” обратно в мочевой пузырь с последующей цистоскопией сразу же проясняет природу заболевания. После того как цистоскоп вставлен и расположен так, чтобы обеспечить наилучший обзор области, подлежащей коагуляции, вставляется электрод и включается ток. Во время сеанса электрокоагуляции, как только цистоскоп займет нужное положение, колбу цистоскопа следует уменьшить почти до половины; в противном случае колба быстро перегорит.

Причины рака мочевого пузыря

Наличие препятствия для введения катетера само по себе не может служить основанием для поспешных выводов о наличии камней или стриктур мочеточника, равно как и свободное прохождение катетера по мочеточнику во время однократной или повторной катетеризации не является доказательством отсутствия какой-либо патологии в мочеточнике. Предварительный тщательный сбор анамнеза и данных общего осмотра всегда позволит оценить причины, препятствующие прохождению катетера в мочеточник.Стерилизация современных мочеточниковых катетеров, выпускаемых нашей промышленностью, осуществляется путем обычного кипячения в стерилизаторе. Перед установкой в стерилизатор катетер складывается пополам с большим изгибом в месте сгиба.

Лечение

Ранняя и правильная диагностика опухоли мочевого пузыря чрезвычайно важна. Помимо определения расположения опухоли и ее размера, важно оценить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной.
Кроме того, массивные опухолевые образования на передней стенке мочевого пузыря всегда очень подозрительны на рак мочевого пузыря. Крайне редко в этой области мочевого пузыря встречается так называемая коллоидная карцинома, которая в некоторых случаях является метастазом рака желудка.

Причины заболевания

Редко удается найти причину отставания или отсутствия оттока индигокармина в уже проведенном мочеточниковом катетере. Например, на ранних стадиях гидронефроза или при преждевременном пиелонефрите при хромоцистоскопии наблюдается отсутствие выделения индигокармина из пораженной почки. Однако при перемещении мочеточникового катетера в первом случае в таз, а во втором – на высоту 15-18 см обнаруживается обильная моча, первоначально бесцветная или слабоокрашенная, а затем довольно интенсивно окрашенная индигокармином. Еще более ценные данные дает сбор и последующее исследование мочи, взятой непосредственно из больной почки, а также дальнейшее рентгенологическое исследование. В этих случаях туберкулезные поражения, как и язвенная деструкция, распространяются на обе половины мочевого пузыря.

Сопровождающие эти обычно запущенные процессы рубцовые изменения стенки мочевого пузыря приводят к значительным деформациям, образованию ниш среди тонко рубцовых трабекулярных мостиков, перекидывающихся с одного края рубцовой язвы на другой. Активный, быстро развивающийся туберкулез мочевого пузыря с трудом поражает сохранившиеся изолированные островки нормальной слизистой, продолжая свой естественный цикл развития. В таких особо тяжелых случаях можно увидеть изъязвления мочевого пузыря с субгеморрагическими, фестончатыми краями и слизистым дном, а также столбик рубцовой ткани, упирающийся в дно мочевого пузыря и занятый отеком мочевого пузыря. Наряду с этими очень тяжелыми туберкулезными поражениями мочевого пузыря существуют поражения другого характера, меньшей тяжести, проявляющиеся специфическими воспалительными изменениями.

Стадии заболевания

Цистоскопическая диагностика, таким образом, не может ограничиваться наличием камня в мочевом пузыре, а должна включать оценку всей картины заболевания, что позволит выбрать и применить наиболее подходящее для данного случая лечение – дробление камней (после соответствующей подготовки). При цистоскопии, проводимой при полном мочевом пузыре, можно наблюдать, как под давлением струи промывной жидкости такие кисты раскачиваются или прислоняются к стенке мочевого пузыря.

Методы диагностики

Появление мочи из катетера, постоянно вытекающей частыми каплями, также свидетельствует о том, что катетер обошел препятствие в мочеточнике. После эвакуации мочи, скопившейся над камнем, в мочеточник вводят теплый стерильный глицерин, слегка разбавленный водой, в количестве 5-10 мл. Инфузия глицерина продолжается, пока катетер извлекается из мочеточника. В дополнение к глицерину для облегчения скольжения камня по слизистой мочеточника можно ввести подогретое стерильное вазелиновое масло. Как при обычной катетеризации, так и особенно при удалении камней, катетер, оснащенный металлическим штифтом, никогда не должен вводиться в мочеточник. Если катетер не удается ввести выше камня, его следует слегка вывести из мочеточника, а затем снова ввести. Однако такие манипуляции не всегда успешны; иногда, несмотря на напряженные усилия, не удается провести катетер над камнем. Однако постукивание по камню кончиком катетера приводит к некоторому смещению камня, а последующее введение глицерина в мочеточник (даже если он находится ниже камня) способствует его спонтанному отслоению.
Если катетеры необходимо оставить в мочеточниках на более или менее длительный срок, цистоскоп следует извлечь из мочевого пузыря. Для этого катетеры погружаются в мочевой пузырь под визуальным контролем, а затем цистоскоп извлекается. Когда ключ цистоскопа выдвигается из уретры, катетеры захватываются пальцами, иммобилизируются на месте, после чего цистоскоп как бы извлекается из уретральных катетеров.

Методы диагностики

В таких случаях наиболее выраженные очаги воспаления окрашиваются более или менее интенсивно, оставляя свободными от красителя участки здоровой слизистой. Этот метод, помимо терапевтической цели, является хорошим диагностическим инструментом в сложных случаях для выявления степени поражения мочевого пузыря. Вместе со слизистой оболочкой частично окрашивается и фиброзная пластинка, которая иногда распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и имеет вид географической карты. Иногда это усиливается тем, что на поверхности фибринового налета имеются скопления солевых отложений и инкрустаций, образующих холмы и впадины, как на рельефной карте. Необходимая сила тока и степень проникновения лучше всего определяется опытным путем. Для этого кусок сырого мяса помещается на пластину неактивного электрода. Аппарат содержит и активный электрод, все время меняющий силу тока, выдающий пунктирную линию на куске мяса. Затем мясо разрезают ножом по пунктирной линии и определяют глубину коагуляции. На практике считается, что глубина коагуляции примерно соответствует диаметру электрода. Площадь и глубина коагуляции увеличиваются соответственно времени применения электрода.

Симптомы рака мочевого пузыря

Метод Тодадзе, гениальный по идее и простой по исполнению, к сожалению, не нашел должного распространения, хотя в руках автора, который контролировал свой метод другими методами исследования, он часто превосходил их по точности. Многообразие причин, способствующих хроническому, периодически обостряющемуся течению воспалительного процесса в мочевом пузыре, порождает разнообразие цистоскопических картин, объединенных одним общим названием – хронический цистит. В этом случае процесс не ограничивается слизистой оболочкой и под слоем слизи, как при остром воспалении, а распространяется на мышечную стенку мочевого пузыря. Помимо замещения нежных мышечных волокон грубой рубцовой тканью, происходит нарушение нервной трофики мочевого пузыря, сопровождающееся гнездной или диффузной метаплазией эпителия слизистой оболочки. В результате нарушения нейротрофики мочевого пузыря в основном поддерживается хронический цистит. Явления хронического воспаления наиболее выражены в случаях дисфункции мочевого пузыря с задержкой мочи при аденоме простаты, заболеваниях или травматических поражениях спинного мозга.

Симптомы рака мочевого пузыря

Для определения глубины введения катетера в мочеточник на нем отмечаются специальные кольцевые деления, каждое из которых составляет 1 см. Определив высоту введения мочеточникового катетера, можно приблизительно определить, находится ли конец катетера в мочеточнике или уже вошел в почечную лоханку. Особенно важно знать, на какую высоту вошел катетер, если в мочеточнике есть камень, опухоль или стриктура. При введении катетера необходимо следить за тем, чтобы из отверстия рядом с катетером или из катетера не вытекали гной или кровь. Например, появление крови из катетера, превращающейся в прозрачную мочу после прохождения катетера, но при этом кровь продолжает вытекать из отверстия, является очень патогномоничным признаком опухоли мочеточника. Появление крови из катетера при его продвижении на 25-30 см может свидетельствовать о повреждении слизистой лоханки или даже чашечки малой почки. Кровотечение также может быть вызвано неточным или поспешным введением катетера в неизмененный мочеточник.

На самых ранних стадиях неоплазии в слизистой оболочке появляются рассеянные очаги скоплений, которые при ближайшем рассмотрении оказываются гнездами тонко переплетенных и радиально распространяющихся сосудов. При боковом освещении на этих участках застойных образований можно различить маленькие ворсинки, едва выступающие над поверхностью слизистой оболочки. Описанное явление очень важно для регулярных исследований рабочих-анилинистов, на что впервые указал И.С. Темкин. Мы назвали такие состояния предраковыми, потому что первоначально едва заметные ворсинки постепенно вырастают в массивные, иногда грубые опухоли на широком основании. К сожалению, такие начальные стадии рака в общей практике наблюдаются крайне редко. У хорошо контролируемых пациентов врач должен постоянно наблюдать за этими образованиями на предмет развития опухоли.

Природная природа новообразований

В некоторых случаях можно наблюдать, что камень из лоханки проходит весь путь в интрамуральный отдел мочеточника, где застревает, поскольку не может пройти через узкое отверстие мочеточника. Импрессия камня в этой части мочеточника вызывает резкую текстуру слизистой оболочки мочевого пузыря с кровоизлияниями в подслизистой (рис. 4). Длительное удержание камня в этой части иногда сопровождается некрозом стенки мочеточника и мочевого пузыря. В таких случаях неразрешившаяся почечная колика является немедленным показанием к эндоваскулярному ножницеобразному рассечению отводящего мочеточника. В мочевой пузырь вводится операционный цистоскоп или цистоуретроскоп, через который в отверстие мочеточника вводятся закрытые ножницы на гибкой трубке. Ножницы открывают у уретры, одну челюсть помещают над верхней губой, а затем ножницы закрывают. Края рассеченного отверстия слегка откидываются в сторону, что позволяет снова вставить ножницы и сделать еще один разрез. Кровотечение в этом случае настолько мало, что не требует применения гемостатических средств или электрокоагуляции кровоточащего сосуда.

Основным симптомом опухоли мочевого пузыря является макроскопическая гематурия. В то же время интенсивность кровотечения никогда не позволяет оценить ни размер, ни характер опухоли, ни доброкачественность или злокачественность процесса. Последний момент, особенно на ранних стадиях, определяется в основном с помощью цистоскопического исследования. Данные микроскопического исследования образца биопсии не всегда соответствуют истинной природе опухоли. Доброкачественная опухоль, подтвержденная микроскопическим исследованием, часто становится злокачественной не столько из-за клеточной дегенерации, сколько из-за степени изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря. Очень важным моментом цистоскопического исследования является оценка состояния слизистой оболочки вокруг опухоли, иногда даже на достаточно большом расстоянии от нее. Целью обследования также является определение отношения опухоли к отверстию мочеточника. Это важно не только для определения точной локализации опухоли, но и для того, является ли опухоль мочевого пузыря прямым продолжением или метастазом опухоли мочеточника.

Лечение

Помимо папиллярного или инфильтрирующего рака, встречается и “солидный” рак мочевого пузыря. Их преимущественное расположение также вокруг отверстия мочеточника. В одних случаях они переходят в полость мочевого пузыря в виде массивных бугристых масс, покрытых отечной слизистой с кровоизлияниями, в других случаях опухоль имеет вид мясистой массы, испещренной мелкой сетью сосудов. Интересно отметить, что в большинстве случаев к основанию опухоли идут сильные, резко расширенные сосуды. Кроме того, на стенке мочевого пузыря развивается радиальная складка, направленная к основанию опухоли и создающая впечатление, что опухоль отступает в стенку мочевого пузыря. Как и в случае ворсинчатой карциномы, “твердые” карциномы начинают довольно быстро распадаться, иногда обильно кровоточат и обрастают мочевыми солями. Вход в истинный дивертикул имеет вид овального или круглого отверстия с собранной слизью, имитирующей расположение щипцов. Дно и стенки большого дивертикула обычно не видны, поэтому вход в дивертикул выглядит как черное зияющее отверстие в стенке мочевого пузыря. Иногда дивертикул оборачивается вокруг мочеточникового выхода, который расположен у края входа в дивертикул или на внутренней стенке дивертикула у его входа. Для удаления дивертикулярного мешка важно первоначальное цистоскопическое уточнение взаимоотношений между выходным отделом мочеточника и истинным дивертикулом.

Причина заболевания

Для двусторонней катетеризации требуется катетер разного цвета для каждой стороны или обрезанные концы, например, катетер с косым срезом для катетеризации левой почки и катетер с поперечным срезом для катетеризации правой почки.
Старое штыковое исследование с характерным звуком удара инструмента о камень и специфическим звуком трения штыка о камень или широко используемая сегодня рентгенография мочевого пузыря не могут заменить в этом случае цистоскопию. Отрицательное исследование мочевого пузыря на дипстик не свидетельствует о фактическом отсутствии камня в мочевом пузыре, а только о его травматичности. В то же время отсутствие камня на рентгенограмме может быть связано с наличием в мочевом пузыре камней, которые не задерживают рентгеновские лучи, чаще всего уратных, реже цистиновых и еще реже ксантиновых камней. Аналогичным образом, так называемые “мягкие” камни, в основе которых лежат кровяные сгустки, инкрустированные мочевыми солями или сгустками фибрина, редко и неубедительно обнаруживаются с помощью рентгена.

Более того, даже в положительных случаях обнаружения камней в мочевом пузыре можно допустить ряд серьезных ошибок, если при выборе лечения руководствоваться исключительно данными рентгенографии. Например, солевая корка распадающейся опухоли, камни простаты или камень, внедренный в интрамуральную часть уретероцеле или заполняющий мешок уретероцеле, может считаться камнем мочевого пузыря. Не менее важным является хотя бы приблизительное определение химического состава конкреции. Большая или меньшая интенсивность изображения камня на рентгенограмме подвержена столь частым случайностям, связанным с техникой рентгенографии, плотностью окружающих тканей, степенью наполнения мочевого пузыря мочой и т.д., Помимо этих форм папиллярной карциномы, существуют папиллярные разрастания, которые на первый взгляд выглядят доброкачественными и напоминают лебединый мох. Никаких инфильтративных явлений вокруг них не обнаружено. По сути, это типичное папиллярное карциномаподобное поражение с небольшими сосочками на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря. Описанные наросты развиваются в основном на задней стенке мочевого пузыря за межмочеточниковой связкой. Внутрипузырная электрокоагуляция, впервые проведенная в России профессором Г.П. Барадулиным в 1908 году, в настоящее время нашла очень широкое применение и вытеснила все другие методы, предложенные до сих пор для лечения папиллом мочевого пузыря.

Лечение заболевания

Как бы нам ни хотелось подробно проиллюстрировать различные варианты опухолей мочевого пузыря, невозможно передать все многообразие развития опухоли мочевого пузыря и особенно реактивных явлений на ее периферии. В каждом случае необходимо подходить к опухоли как к злокачественному процессу и только исключение и особенно оценка состояния окружающих участков стенки мочевого пузыря определяет клинически доброкачественный характер заболевания.Когда мочеточниковый катетер проходит не выше 5-10 см или обследуемый стремится получить восходящую уретерограмму, целесообразно катетеризировать мочеточник непосредственно на рентгеновском столе. В таких случаях, особенно при введении мочеточникового катетера на глубину 1-1 1/2 – 2 см, пиелоуретерография должна проводиться под постоянным визуальным контролем. Для лучшей видимости контрастной жидкости, вытекающей из мочеточника, последний окрашивают метиленовым синим или индигокармином.

Причины заболевания

Тест основан на эффекте обесцвечивания мочи перманганатом калия. После катетеризации обоих мочеточников моча из каждой почки собирается в градуированную бюретку объемом 1 мл, разделенную на 50 частей. Бюретки оснащены плунжерами для выпуска соответствующего объема мочи, которая капля за каплей выливается в пробирку, содержащую 1 мл раствора перманганата калия в разведении 1:10000.
Неопытному глазу они могут показаться опухолями, от которых описанные наросты отличаются массивностью, ярко-красным цветом и наличием фестончатого рисунка всех остальных частей шейки мочевого пузыря. На воспалительный характер этих процессов, помимо видимых изменений в шейке мочевого пузыря, указывает и клиническая картина заболевания, характеризующаяся дизурическими расстройствами. Орошения шейки мочевого пузыря растворами нитрата серебра прекращают дизурические расстройства с исчезновением самих новообразований, чего, конечно, нельзя сказать о фиброме или раке шейки матки. Псевдополипозные разрастания наблюдаются в основном у женщин.

Стадии заболевания

В этом же отношении массивные опухолевые образования на передней стенке мочевого пузыря всегда очень подозрительны на рак мочевого пузыря. Необычно, что в этой области мочевого пузыря наблюдается так называемая коллоидная карцинома, которая в некоторых случаях является метастазом рака желудка. Важную роль в дифференциальной диагностике в таких случаях играет анамнез, когда наличие дизурических расстройств без предшествующих явлений почечной колики с уверенностью указывает на туберкулез почек. Отсутствие тени конкремента на контрольной рентгенограмме в таких случаях еще раз подтверждает справедливость предположения.

лечение

При явной картине обструкции почки камнем, проходящим через рентгенограмму, целесообразно провести ретроградную пиелоуретерографию с менее концентрированными растворами контрастного вещества, не более 5 – 6%, или ввести воздух в лоханку – пневмопиелографию, если подозревается опухоль лоханки или мочеточника. Открытие отверстия мочеточника и отведение из него мочи производится ритмично, через определенные промежутки времени в зависимости от количества пропущенной мочи, в среднем, по данным Гагмана, 2-3 раза в минуту. Сокращение мочеточниковых отверстий будет отсутствовать, если мочевой пузырь переполнен жидкостью или имеется выраженный позыв к мочеиспусканию, едва удерживаемый пациентом во время цистоскопии.

Причины заболевания

Наблюдая за мочеточниковыми отверстиями, можно обнаружить их одностороннее и двустороннее дублирование. Удвоение отверстий мочеточников, соответствующее удвоению почек, чаще всего встречается у женщин и часто сопровождается аномалиями половых органов, такими как двурогая матка, атрезия влагалища и др. Аналогично, у мужчин крипторхизм, гипо- или эписпадия и т.д. часто встречаются одновременно с удвоением мочеточника. Двусторонняя полная дупликация мочеточника встречается довольно редко. В крайне редких случаях может также произойти трипликация мочеточника, что мы наблюдали однажды.
Удаление петли камня из мочеточника следует проводить медленно, без резких усилий, обращая внимание на мельчайшие препятствия и преграды на пути камня. Особую осторожность следует проявлять при удалении камня, расположенного выше места соединения мочеточника с сосудами. Насилие в этих случаях, особенно когда мочеточник спаян с сосудами, может привести к разрыву одного из подвздошных сосудов (чаще подвздошной вены) и вызвать сильное внутреннее кровотечение.

Стадии заболевания

Острый цистит при цистоскопическом исследовании характеризуется диффузным скоплением слизистой, теряющей блеск и становящейся тусклой. Слизистая становится ярко-красной, пронизанной сетью расширенных, переполненных кровью сосудов. Местами в большей или меньшей степени возникают кровоизлияния в слизистую оболочку, имеющие на фоне ярко-красной слизистой оболочки вид разрозненных пятен темно-вишневой опухоли с нечеткими и неопределенными контурами.Соблюдение определенных условий тем более необходимо, что их нарушение в той или иной части приводит, как показали исследователи В.Л. Балакшина, Л.Г. Лейбсон, В.В. Бебешина и Г.П. Конрад и другие, Цистоскопическая диагностика, таким образом, не может ограничиваться определением наличия камня в мочевом пузыре, а должна включать оценку всей патологической картины, что позволяет выбрать наиболее подходящее лечение – удаление камня (после соответствующей подготовки пациента) или иссечение мочевого пузыря. Стерилизация современных уретральных катетеров, выпускаемых нашей компанией, осуществляется путем обычного кипячения в стерилизаторе. Необходимо следить только за тем, чтобы катетер не свернулся в кольцо; перед опусканием в стерилизатор катетер складывается пополам с большим изгибом у сгиба.

Причины заболевания

При хромоцистоскопическом исследовании большое значение имеет выход индигокармина из отверстия мочеточника, сила выбрасываемой струи и частота сужения мочеточника. Все вышеперечисленные моменты имеют большое значение для функциональной оценки почки и динамической активности почечной лоханки и мочеточника.
После введения инструмента в мочевой пузырь цистоскоп поворачивают на 180°, находят межмочеточниковую связку, как при инспекционной цистоскопии, и, перемещая цистоскоп вдоль продольной оси вправо и влево, находят отверстия мочеточников. После определения отверстия мочеточника, подлежащего катетеризации, телескоп окуляра поднимается вверх, что позволяет подойти к самому отверстию мочеточника, которое в этот момент занимает почти все поле зрения цистоскопа. В таком положении фиксируется цистоскоп, и после промывания колпачка спиртом мочеточниковый катетер вводится в соответствующий канал цистоскопа, открывается клапан и под визуальным контролем катетер подводится к самому выходу. Обычно конец катетера находится над ртом, затем язык крематора приподнимается, и катетер сгибается вниз. Часто одно из этих движений может привести к погружению конца катетера в щель отверстия мочеточника. Иногда, чтобы придать катетеру нужное направление, необходимо помочь движениями корпуса цистоскопа, затем еще больше поднять окуляр вверх, а затем наклонить цистоскоп в сторону. Когда конец катетера приближается к отверстию мочеточника, дальнейшие маневры кремастера и тела цистоскопа прекращаются, катетер свободно вводится в мочеточник.

Стадии заболевания

Несмотря на принятые меры предосторожности, удаление катетера всегда сопровождается его смещением. Особенно трудно удержать катетеры на месте при введении катетера в мочеточник на небольшую глубину (5-10 см), их вообще невозможно удержать при введении на глубину 1-3 см. В таких случаях лучше оставить цистоскоп в мочевом пузыре, чем проводить повторные цистоскопии и катетеризацию мочеточников.Часто заболевания почек приводят к проблемам с мочевым пузырем и провоцируют вышеупомянутые заболевания. В результате патологических процессов в парном органе возникает застой мочи, что приводит к воспалению мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При заболеваниях почек и мочевого пузыря следует немедленно обратиться к специалисту.

Лечение заболевания

Цвет опухоли значительно отличается от цвета окружающей слизистой оболочки, которая имеет ярко-красный цвет. Кроме того, состоящая из отдельных длинных или коротких ворсинок, вдоль которых проходят мелкие сосуды, деликатно ворсинчатая опухоль при просвечивании кажется полупрозрачной и студенистой, что еще больше отличает ее от окружающей среды. Особенно рельефно эта студенистая прозрачность проявляется, когда удается ввести луковицу цистоскопа за свободно коагулирующие ворсинки. Затем получают оттиск светящейся опухоли на темном фоне тускло освещенной стенки мочевого пузыря. Отсутствие экскреции индигокарба может быть связано с реальной потерей функции больной почки и в то же время наблюдаться при механическом препятствии оттоку мочи из почки, например, при сдавленном камне лоханки или мочеточника, поэтому метод хромоскопии успешно используется в дифференциальной диагностике между почечной, аппендикулярной или печеночной коликой. Хромоцистоскопия также часто полезна в случаях кишечной непроходимости. Отсутствие выделения индигокармина из любой почки может помочь врачу поставить правильный диагноз и избавить пациента от ненужной эксплоративной лапаротомии. Выделение индигокармина медленной струей является очевидным свидетельством нарушения динамики опорожнения тонкой кишки и почечной лоханки вследствие механических причин (камни, стеноз) или атонии мочеточников нейрогенного происхождения.

Причина заболевания

Количество эндоваскулярных операций относительно ограничено и основано на манипуляциях в полости мочевого пузыря с помощью корпуса цистоскопа и специальных инструментов, вводимых в мочевой пузырь через соответствующие каналы в цистоскопе. Большинство из них выполнены в виде мочеточниковых катетеров или установлены на них.


Помимо одиночных папиллярных образований, часто наблюдаются множественные папиллярные разрастания в виде небольших кустов; иногда отдельные опухоли расположены так близко друг к другу, что создают впечатление непрерывного изменения слизистой оболочки мочевого пузыря. Разнообразно освещенные при цистоскопии, отдельные конгломераты опухолей иногда образуют очень красивую картину букета сирени. Однако, если внимательно посмотреть на основание опухоли, можно увидеть набухшую, местами с цистоидным отеком, слизистую мочевого пузыря, что является основным признаком роста инфильтрирующей опухоли. Папиллярные опухоли, или хориокарциномы, обнаруживают рост только после того, как опухоль достигает определенной “зрелости”. На ранних стадиях цистоскопический признак папиллярной карциномы – опухоль в форме цветной капусты, расположенная на широком основании. Последний симптом является наиболее важным и позволяет однозначно интерпретировать такое новообразование как злокачественное.

Мешок мочеточника также может быть иссечен ножницами экдизографически. Однако после первого частичного открытия мочеточниковый мешок настолько сокращается, что дальнейшее расширение разреза становится невозможным. Поэтому показано иссечение уретероцеле с помощью электрокоагуляции. Если камень вторгся в выходное отверстие мочеточника, то применение электрокоагуляции нецелесообразно, поскольку отторжение коагулированной ткани происходит относительно медленно. Рассечение отверстия ножницами дает немедленный эффект. Опухоли мочевого пузыря обычно локализуются вокруг отверстия мочеточника, обычно на уровне или выше отверстия мочеточника. Такое расположение настолько типично, что при обнаружении опухоли в других частях стенки мочевого пузыря следует тщательно исследовать отверстия мочеточников и близлежащую слизистую оболочку. В таких случаях необходимо извлечь камень из земли, в которой он прочно засел

Зачастую через катетер не выделяется ни капли мочи, даже если хромоцистоскопия ранее показала наличие в нормальной струе мочи, окрашенной индигокармином. В подавляющем большинстве случаев эти явления вызваны застрявшими в катетере пузырьками воздуха, которые обтурируют просвет катетера и препятствуют оттоку мочи. Чтобы пузырьки воздуха не засоряли катетер, перед введением его заполняют физраствором или стерильной дистиллированной водой. Эта техника не только гарантирует, что пузырьки воздуха не останутся в просвете катетера, но и предотвращает перенос гнойного содержимого из воспаленного мочевого пузыря в здоровую почку.

Злокачественная карцинома мочевого пузыря в некоторых случаях, занимая одну половину мочевого пузыря и распространяясь на другую сторону по его дну, полностью вовлекает выход мочеточника, который невозможно выделить среди неопластических ворсин. Злокачественный рост опухоли может маскироваться наличием, помимо грубых, тесно прилегающих сосочков, нескольких нежных, свободно коагулирующих ворсинок, создающих впечатление доброкачественной папилломы. В пользу последнего предположения говорит также отсутствие инфильтрации стенки вокруг опухоли, видимой при цистоскопии. Дифференциальный диагноз в таких случаях основан на интенсивном и быстром выделении индигокармина из мочеточника, покрытого неопластическими ворсинками. Задержка оттока и слабая окраска струи мочи из отверстия, закрытого опухолью, может указывать на инфильтрирующий рост опухоли, вызывающий сдавление внутрипузырной части мочеточника.

Отсутствие выхода пигмента указывает на закупорку мочеточника. Еще более достоверные данные получают при внутривенной урографии, когда интенсивное контрастное заполнение нормальных почечных чашечек, лоханки и мочеточника является лучшим доказательством отсутствия инфильтративного процесса в интрамуральной части мочеточника. Выраженные контрастные явления в данной почке при внутривенной урографии свидетельствуют о наличии обструкции мочеточника злокачественным новообразованием, несмотря на его внешне доброкачественный вид при цистоскопии. Некроз и последующий распад являются дополнительным доказательством злокачественности папиллярной опухоли. Увеличение обеих латеральных и медиальных долей предстательной железы выглядит как массивная масса, распространяющаяся в полость мочевого пузыря, с мягкой бугристой поверхностью ярко-красного цвета, испещренной многочисленными сосудами. Иногда на краю выступающей железы видна большая одиночная или несколько мелких полупрозрачных кист; иногда через них видна бисеристая стенка мочевого пузыря. Конечно, невозможно увидеть дно мочевого пузыря и устья мочеточников, за исключением ранней стадии гипертрофии предстательной железы, и это может быть достигнуто только частично путем введения цистоскопа более глубоко в мочевой пузырь и значительного поднятия павильона вверх в этой точке. При наличии камня видна только его верхняя поверхность.

Внутрипузырная электрокоагуляция, впервые проведенная в России профессором Г.П. Барадулиным в 1908 году, При отсутствии отложений фибрина и солевых растворов непрерывный воспалительный процесс с постоянным отшелушиванием эпителия слизистой оболочки делает внутреннюю поверхность мочевого пузыря похожей на грязно-красное поле с вишневым оттенком.

В отличие от доброкачественных папиллом, косметические карциномы мочевого пузыря характеризуются исключительно широкой вариабельностью внешнего вида и особенно состояния слизистой оболочки мочевого пузыря, окружающей опухоль. В то же время следует отметить, что реактивные явления со стороны слизистой могут развиваться на некотором, иногда значительном, расстоянии от основной опухоли. Указанный полиморфизм как самих опухолевых разрастаний, так и реактивных явлений на периферии может наблюдаться у одного и того же пациента. Характерной иллюстрацией такого положения может служить рис. 18, на котором хорошо виден гребень ворсинчатых отростков, над ним – грубые складки инфильтрата, в пределах которых стенки пузыря напоминают пчелиный подмор; над опухолью имеется мелкопятнистый отек – результат закупорки лимфатических щелей подслизистого слоя опухолевыми элементами. В других случаях наблюдается массивная, васкуляризированная опухоль с единичными чешуйчатыми сосочками; опухоль располагается на широком основании, от которого идет складка в поперечном косом направлении. Вдали от опухоли, в противоположном углу мочевого пузыря, видны отчетливые инфильтративные явления: застой с застоем и кистозным отеком слизистой оболочки.

Обычно камень, извлеченный из мочеточника, выпадает из петли в мочевой пузырь, откуда выходит при мочеиспускании, или дробится литотриптером и вымывается из мочевого пузыря. В некоторых случаях, однако, сжатый камень может быть обнаружен в восстановленной петле.

В случае активно сокращающегося отверстия мочеточника, сокращение второго мочеточника может вообще не произойти. Это явление чаще всего наблюдается после нефрэктомии или полной закупорки почки. Аналогично, немое отверстие наблюдается при выраженном сдавливании мочеточника воспалительным инфильтратом или новообразованием, преимущественно в области таза. Необходимую силу тока и степень проникновения лучше всего определить экспериментально.

Новообразования, такие как лейомиомы, фибромы и т.д., встречаются крайне редко и не имеют отличительных цистоскопических признаков, за исключением того, что опухоль утоплена в полости мочевого пузыря и покрыта нормальной слизистой.

Диагностические сомнения вызывает ретракция стенки мочевого пузыря с гранулемой, выступающей из ниши, и рубцовым искривлением по периферии. При обширных туберкулезных поражениях отдельные бугорки и гранулемы могут быть разбросаны по стенке мочевого пузыря. Эти поражения не имеют специфического внешнего вида и могут быть источником диагностической ошибки, но наличие туберкулезных поражений в другом месте или поблизости определенно указывает на их туберкулезную природу. Поражения мочевого пузыря особенно тяжелы при двустороннем туберкулезе почек. Характерные явления туберкулеза мочевого пузыря наблюдаются сразу в области отверстий обоих мочеточников, или они могут развиваться последовательно в соответствии с первоначальным вовлечением одной, а затем другой почки.
При непроникающих слепых ранениях ранящий снаряд, обычно осколок, застревает в стенке мочевого пузыря, закрывая раневое отверстие и одновременно вызывая и поддерживая вокруг него выраженные реактивные явления в виде отека слизистой оболочки мочевого пузыря в непосредственной близости от раны и застойных явлений в областях, более отдаленных от места нахождения осколка мочевого пузыря.

При цистоскопическом исследовании на вершине или немного снаружи этого выступа можно увидеть шарообразный выступ, покрытый нормальной слизистой, местами перемежающийся мелкими сосудами. Наблюдая за мешком уретероцеле, легко заметить, как он постепенно увеличивается в размерах, а затем уменьшается у своего основания. В этот момент открывается перфорированное узкое отверстие, моча вытекает, и мешок схлопывается в продольные складки. При следующем изгнании мочи из мочеточника та же картина повторяется снова. Часто в мочеточниковом мешке содержатся камни, вышедшие из почки или, вследствие продолжающегося неполного опорожнения, аутохтонные камни, первоначально образовавшиеся в мочеточниковом мешке. В таких случаях естественно, что мешок уретероцеле полностью не исчезает, уменьшаясь в размерах в зависимости от величины камня. Кроме того, при внимательном рассмотрении можно заметить, что из проколотого отверстия выделяется мутная моча. Отсутствие спадения мешка с выделением мутной мочи позволяет с максимальной уверенностью поставить диагноз камня в уретероцеле до проведения рентгенологического исследования.

Последняя проводится только для подтверждения и уточнения первоначального цистоскопического диагноза. Местом первичного происхождения опухолей мочеточника, в основном папиллярных карцином, может быть не только мочевой пузырь. В последнем случае опухоль часто является имплантационным метастазом от такой же опухоли малой чашечки или таза. Цистоскопически, конечно, можно диагностировать только опухоли, занимающие интрамуральную часть мочеточника. Диагностика облегчается, если опухоль выступает наружу из отверстия мочеточника в виде ободка или более плотной массы. Если при цистоскопии обнаруживается приподнятый и слегка выступающий наружу ствол, а сам выводной канал выглядит приподнятым, можно заподозрить интрамуральную часть мочеточника. Этот метод становится особенно важным при цистоскопическом обнаружении камней после выстрелов в мочевой пузырь, когда ядро камня может быть металлическим фрагментом или фрагментом кости, с сопутствующей травмой костей таза. Цистоскопия может определить причину гематурии после поездки по ухабам и объяснить внезапную задержку мочи из-за одиночных или множественных камней в мочевом пузыре, выявленных при цистоскопии. Не менее важно определить размер, форму и химический состав камня. На последнее указывает внешний вид и цвет камня. Естественным является определение химического состава только внешнего слоя камня мочевого пузыря. Так, белые камни состоят в основном из фосфатных солей, оксалаты окрашены в коричневый цвет. Моча имеет светло-желтый цвет. Большинство этих камней имеют гладкую, плоскую или яйцевидную форму. Губчатые камни состоят в основном из щавелевокислого кальция. Камни движутся под действием постоянного сокращения мочевого пузыря, трутся друг о друга, образуя грани и лунки. В некоторых случаях можно увидеть результаты внутрипузырного иссечения камня, когда при цистоскопии обнаруживается слоистый конкремент (рис. 8).

Сочетание катетеризации мочеточников с последующей рентгеноскопией и особенно рентгенографией мочевыводящих путей позволяет наиболее точно диагностировать заболевания почек и мочеточников.
Тщательное цистоскопическое исследование позволяет сразу определить причину полной аменореи, которая не поддается ни местному, ни системному лечению. Как мы уже отмечали, в таких случаях мочевой пузырь промывается с большим трудом, что само по себе является симптомом, вызывающим подозрение на постоянное поступление гноя из гнойного отверстия в мочевом пузыре или изгнание гноя из пиелонефрического мешка. После очищения мочевого пузыря от гноя и получения достаточно прозрачной среды можно наблюдать очень характерную картину опущения стенок мочевого пузыря. При этом отступившая часть стенки мочевого пузыря в полость мочевого пузыря имеет различные очертания: либо в виде шаровидного образования, окруженного грубыми складками отечной слизистой, либо в виде массивного, но строго ограниченного отека мочевого пузыря, либо в виде собранных причудливых складок слизистой мочевого пузыря. Однако все эти внешние, как бы резко отличающиеся друг от друга реактивные явления со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря имеют один общий признак: наличие перфорации, из которой выделяется гной.

Несмотря на то, что многие авторы описывают случаи удаления камней из верхних сегментов мочеточника и даже из почечной лоханки, мы по-прежнему считаем, что эти камни следует удалять петлевым катетером, если они могут быть удалены самостоятельно и расположены только в лоханочной части мочеточника, ниже сосудистого соединения. При этой форме цистита дно мочевого пузыря обычно усеяно многочисленными углублениями, покрытыми слизистой оболочкой. Гистологически эти выступы представляют собой лимфоидные фолликулы, продуцируемые лимфоцитами.

Вытаскивание петли камня из мочеточника производится медленно, без применения большой силы, обращая внимание на мельчайшие препятствия и трудности в прохождении камня. Особую осторожность следует проявлять при удалении камня, расположенного выше места пересечения мочеточника и сосудов. Если опасность перитонита или перитонеально-мочеточникового мазка миновала, но дизурия, гной или гематурия сохраняются, пришло время узнать больше о причине этих проблем.

В дополнение к обычному делению опухолей мочевого пузыря на папилломы и карциномы, при цистоскопическом исследовании их также необходимо разделить на опухоли с тонкой ножкой или с широким основанием. Кроме того, необходимо различать нежные опухоли со свободно флотирующими ворсинками и опухоли с грубой структурой, напоминающей цветную капусту. Кроме того, наблюдаются массивные неопластические образования и карциномы, инфильтрирующие мочевой пузырь с незначительным ростом в полости мочевого пузыря, но распространяющиеся на стенку мочевого пузыря с феноменом быстро формирующегося неопластического распада.

В пользу этого утверждения говорят клинические наблюдения, которые показывают, что при отсутствии дисфункции мочевого пузыря даже постоянное раздражение его слизистой оболочки гноем не вызывает и не поддерживает воспалительный процесс. Хронический воспалительный процесс порождает в некоторых случаях появление отека мочевого пузыря, одиночных или группами локализованных и свисающих в разных направлениях кист, образующих подобие сталактитовой пещеры. После частых рецидивов и обострений процесс переходит в хроническую форму с единичными или скопленными мелкими кистозными разрастаниями преимущественно на дне и вблизи шейки мочевого пузыря.

Кисты заполнены прозрачной жидкостью, что делает их видимыми и приподнятыми над поверхностью слизистой оболочки. В некоторых случаях наблюдаются многочисленные кисты, расположенные по всему дну мочевого пузыря и частично распространяющиеся на боковые стенки мочевого пузыря ближе к переходной складке. Моча, оттекающая из мочеточников, четко выделяется блестящей, слегка дрожащей струей, наблюдаемой при смешивании двух жидкостей разной плотности, например, глицерина с водой, при растворении сахарного сиропа в чае и т.д. В связи с этим А.Н. Гагман писал: “Здесь играет роль не только различная концентрация, но отчасти и неодинаковая температура среды, заполняющей мочевой пузырь, и мочи, выбрасываемой из мочеточника…”. Наверное, каждый из нас наблюдал в холодный зимний день характерное дрожание потока теплого воздуха над трубой отопительной печи, которое видно на фоне неба, если из трубы не идет дым. Дрожание струи мочи, выбрасываемой из мочеточника, максимально похоже на это дрожание воздуха и отличается лишь тем, что оно не является непрерывным, а наблюдается лишь периодически в момент выброса мочи.”

Характерная картина внутрипузырных поражений обусловлена гнойными воспалительными процессами, происходящими в глазнице или в соседних органах брюшной полости и малого таза. К ним относятся цистит после грыжесечения, абсцессы придаточного происхождения и особенно гнойное воспаление слюнных желез или инкапсулированные дермоидные кисты яичников с выраженной тенденцией к вскрытию или уже вскрытые в мочевом пузыре. При подостром или хроническом цистите с простым инфильтратом в мочевом пузыре или четко пальпируемым в области мочевого пузыря, источник гнойной мочи легко распознать. Выделение гнойной мочи при воспалительных процессах органов малого таза с гнойной перфорацией мочевого пузыря в подавляющем большинстве случаев связано с диагностической ошибкой. Особые диагностические трудности возникают в случае так называемой перемежающейся пиурии, источник которой чаще всего связывают с почками.
Помимо определения наличия камня в мочевом пузыре, очень важно исследовать слизистую оболочку мочевого пузыря и предстательной железы. Таким образом, непосредственным противопоказанием к дроблению камней является выраженное воспаление слизистой оболочки или наличие аденомы или рака предстательной железы, выступающих в полость мочевого пузыря. Некоторые случаи опухолей мочевого пузыря или дивертикулы, обнаруженные в это же время, являются противопоказанием к дроблению камней.

В обычных условиях индигокармин появляется в мочевом пузыре через 3-5 минут после внутривенного введения и через 10-12 минут после внутримышечного введения 5 мл той же концентрации. При внутривенном введении наибольшая концентрация индигокармина в моче наблюдается через 5-10 минут после инъекции, а при внутримышечном введении – через 20 минут после инъекции. Первые “капли” индигокармина выбрасываются из мочеиспускательного канала в виде небольшого голубого облачка, затем в виде струи, которая сразу же растворяется в жидкости, наполняющей мочевой пузырь. Если отверстия мочеточников плохо видны, выделение индигокармина хотя бы из одной почки сразу помогает установить их расположение. Таким образом, при наличии ваговагинального свища необходимо установить его расположение, относительный размер и особенно его отношение к мочеточникам или шейке мочевого пузыря до операции по закрытию свища.

Иногда кисты располагаются на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря и выглядят сидящими на узких и коротких ножках, напоминая красные полупрозрачные шарики. Если цистоскопия проводится во время наполнения мочевого пузыря жидкостью, можно увидеть, как давление струи промывной жидкости заставляет такие кисты раскачиваться на ножках или прислоняться к стенке мочевого пузыря. Удлинение и переориентация уретры при так называемой гиперплазии предстательной железы требуют несколько особой техники введения цистоскопа в мочевой пузырь. Во-первых, инструмент никогда не следует вводить резко. Инструмент должен входить в мочевой пузырь достаточно свободно. Неосторожное, грубое скольжение цистоскопа всегда приводит к досадному кровотечению из легко травмируемой отекшей слизистой оболочки, покрывающей аденому, выступающую в полость мочевого пузыря, что делает исследование очень трудным, а иногда и совершенно невозможным. Повторное введение цистоскопа, по-видимому, является моментом, ухудшающим состояние пациента. Цистоскоп вводится как можно глубже в луковичную часть уретры, а затем, все время подтягивая пенис за цистоскоп, его опускают на дно. После продвижения цистоскопа вперед в мембранозную часть уретры его осторожно вводят в железистую часть. Если имеется какое-либо препятствие, павильон цистоскопа должен быть опущен еще ниже; тогда инструмент может свободно войти в мочевой пузырь. Иногда уретра настолько удлинена, что инструмент входит в нее до упора в раструб контактной рукоятки. В этом случае головку полового члена, и особенно крайнюю плоть, которая наползает на придаток, следует слегка сдвинуть вверх до начала работы контактным пером. В противном случае их можно легко ущемить, что, конечно, вызовет сильную боль, а затем кровоподтек и отек крайней плоти или наружного отверстия уретры.

Во многих случаях подострого цистита пораженная область более или менее плотно прилегает к лентикулярному треугольнику. Слизистая оболочка в этой области пунктирована множеством мелких расширенных сосудов, переплетающихся друг с другом, что придает слизистой оболочке ярко-красный цвет, который еще больше усиливается мелкими пятнами кровоизлияний под слизистой оболочкой, контрастирующими с белой фиброзной пластинкой, покрывающей набухший и приподнятый треугольник. Фиброзная пластинка, местами оторванная от своего основания, полукругом охватывает выход мочеточника.

Когда опасность перитонита или подтекания мочи в периуретральную ткань миновала, но дизурические расстройства, нагноение или гематурия остались, тогда необходимо более детальное исследование причин, поддерживающих эти явления.

Опухоли мочевого пузыря чаще всего располагаются в просвете мочеточника, обычно по направлению к мочеточнику или над ним. Такое расположение настолько типично, что при обнаружении опухоли в других частях стенки мочевого пузыря необходимо тщательное обследование отверстий мочеточников и близлежащих участков слизистой оболочки. Введение катетеризирующего цистоскопа всегда несколько сложнее, чем введение исследующего. Наличие незакрытой кремальеры и гораздо большая толщина инструмента заставляет вводить его в мочевой пузырь с особой осторожностью и “нежными” движениями, чтобы не травмировать слизистую шейки мочевого пузыря и не вызвать кровотечение.

Дополнительные симптомы могут сопровождать основные симптомы, в зависимости от заболевания. Так, при эндометриозе присутствует боль в области живота. При наличии вирусов в мочевом пузыре или простуде пациент испытывает боль при мочеиспускании, а мочевой пузырь постоянно наполнен. В случае мочекаменной болезни наблюдается боль в пояснице и кровянистые выделения при мочеиспускании. При затвердении внутреннего органа возникает постоянный цистит, который трудно поддается лечению, и колющие боли при мочеиспускании. При разрыве мочевого пузыря возникает резкая боль, которую невозможно терпеть, и человек может впасть в шок.

 

 

Разработка методов консервативно-хирургического лечения почек, в свою очередь, требует уточнения степени потери функциональной способности почки пациента с точки зрения возможности ее сохранения, а главным образом сохранения и улучшения ее функции после соответствующего вмешательства. В последнем случае необходимо определить динамическую активность почечной лоханки и мочеточника. Для внутрипузырной электрокоагуляции можно использовать обычный аппарат диатермии или специальный маленький портативный аппарат диатермии. Активный электрод представляет собой мочеточниковый катетер, через который продевается латунная проволока, заканчивающаяся латунной кнопкой. Другой конец электрода помещен в контактную гильзу из пластика.

В других случаях слизистая оболочка, имеющая ярко-красную поверхность без сосудистого рисунка, покрыта толстым слоем фибрина, покрытого солевым раствором. Под влиянием сокращений мочевого пузыря инкрустации образуют ряд радиальных трещин (щелочной цистит). Инкрустация фибрина солями иногда приобретает своеобразный рисунок рыхлых масс серовато-белого цвета, имитирующих камень мочевого пузыря. Поэтому в таких случаях рекомендуется проводить цистоскопию под постоянной струей жидкости, соединив боковой кран цистоскопа с чашкой ирригационной системы. В случаях пузырно-ректальных свищей во влагалище вводят тампон, предпочтительно из негигроскопичной ваты, чтобы остановить или задержать отток жидкости из мочевого пузыря. В тех случаях, когда вышеуказанные меры не позволяют растянуть стенку мочевого пузыря, предварительное обследование пальцем определяет расположение свищевого отверстия во влагалище или прямой кишке, и цистоскоп с заранее установленной оптикой настраивается соответствующим образом; даже если мочевой пузырь несколько переполнен, все равно можно увидеть интересные детали. Естественно, все детали, видимые цистоскопом в описанных условиях, становятся очень крупными: складки мочевого пузыря кажутся массивными, сама воронка вагинального свища – обширной или чрезмерно глубокой.

В тех случаях, когда нет фиброзных или солевых отложений, давний воспалительный процесс с непрерывным отшелушиванием слизистого эпителия придает внутренней поверхности мочевого пузыря грязно-красный и вишневый цвет вспаханного поля.
Ретракция стенки мочевого пузыря с гранулемами, выступающими из ниши, и рубцовыми деформациями по периферии не вызывает диагностических сомнений. При обширных туберкулезных поражениях отдельные бугорки или гранулемы могут быть разбросаны по стенке мочевого пузыря. Эти поражения не имеют специфического внешнего вида и могут быть источником диагностической ошибки, но наличие туберкулезных поражений в другом месте или поблизости определенно указывает на их туберкулезную природу. Поражения мочевого пузыря особенно тяжелы при двустороннем туберкулезе почек. Характерные явления туберкулеза мочевого пузыря наблюдаются сразу в области отверстий обоих мочеточников, или они могут развиваться последовательно в зависимости от первоначального заболевания одной, а затем другой почки.

В отличие от доброкачественной аденокарциномы, рак предстательной железы при цистоскопическом исследовании выглядит как бледно-розовые бугристые образования с очень слабо развитыми мелкими сосудами в мочевом пузыре. Иногда бугристые опухолевые образования имеют синевато-бледный цвет и почти не имеют сосудистого рисунка. В то же время неопластические массы окружают шейку мочевого пузыря кольцом. В некоторых случаях наблюдается варикозная дилатация сосудов дна мочевого пузыря, сдавленных неопластическими образованиями у шейки. Все дно приподнято, отверстия мочеточников обычно хорошо видны. Однако в случаях высокоэкспрессированной опухоли наблюдаются единичные очаги инфильтрации стенки мочевого пузыря с образованием узелков и отеком мочевого пузыря (Рисунок 3-4). Преимуществом метода является то, что в случае катетеризации мочеточника он не требует первоначального введения в кровь посторонних веществ, тем самым приближаясь к методу определения мочевины в моче, собранной отдельно из каждой почки.

В некоторых случаях перфорация окружена грануляционной тканью, как организованное отверстие, сообщающееся с очагом продолжающейся секвестрации тканей в лоханке. В тех случаях, когда наблюдаемое изображение все еще неубедительно, цистоскоп следует установить в положение, обеспечивающее наилучший обзор всей подозрительной области, и приложить свободную руку к области мочевого пузыря. В этот момент из перфорации будет выходить гной, что послужит четким доказательством того, что в мочевом пузыре произошел разрыв периуретрального гнойника.

Помимо свободных камней, нередко встречаются камни, прилегающие к мочевому пузырю. Эти камни состоят преимущественно из фосфатных солей и образуются в основном вокруг шелковых перевязок, накладываемых на мочевой пузырь во время хирургических операций. Чаще всего периуретральные камни возникают после гинекологических операций при случайной травме или попадании в шелковый шов стенки мочевого пузыря. Аналогичным образом, обструктивные камни могут возникать после шелкового ушивания дефекта мочевого пузыря при везикоуретеральных фистулах.

Катетеризация мочеточников имеет широкий спектр применения не только диагностического, но и терапевтического. Это особенно актуально для опорожнения почечной лоханки в хронических и особенно в острых случаях обструкции мочеточников или лоханки.

Операция может быть проведена либо для усиления сокращений мочеточника, что ускоряет отрыв камня, либо для непосредственного удаления камня из мочеточника. В любом случае, операция должна быть выполнена с соблюдением строжайшей стерильности.

Нижний отвод относится к верхней половине удвоенной почки, верхний отвод – к нижней половине. Обнаружив выделение патологических элементов (гноя или крови) из любого из отверстий, можно с уверенностью сказать, что патологический процесс гнездится в части почки, противоположной расположению отверстия мочеточника в мочевом пузыре. Так, кровянистая экссудация из нижнего отдела мочеточника на рис. 4, выделение крови из нижнего отверстия соответствовало опухоли верхней половины удвоенной почки. В то же время втянутое верхнее отверстие (рис. 5) было типичным признаком туберкулеза нижней половины правой удвоенной почки.В некоторых случаях уретероцеле при цистоскопии имеет форму женской груди с соском, в центре которого находится отверстие мочеточника. При приближении колбы цистоскопа тонкие стенки мочеточникового мешка легко просвечиваются, создавая впечатление светящегося факела на темном фоне тени, отбрасываемой самим мочеточником.

 

Кроме того, необходимо различать нежные опухоли со свободно флотирующими ворсинками и опухоли с грубой структурой, напоминающей цветную капусту. Кроме того, наблюдаются массивные неопластические пролиферации и карциномы, инфильтрирующие мочевой пузырь с небольшим ростом в полости мочевого пузыря, но распространяющиеся на стенку мочевого пузыря с явлением быстро формирующегося неопластического распада.

Нередко наблюдается, что через катетер не выделяется ни капли мочи, хотя ранее хромоскопия показывала нормальную струю мочи, интенсивно окрашенную индигокармином. В подавляющем большинстве случаев эти явления вызваны пузырьками воздуха, попавшими в катетер, которые закупоривают его просвет и препятствуют оттоку мочи. Чтобы пузырьки воздуха не засоряли катетер, перед введением его заполняют физраствором или стерильной дистиллированной водой. Эта техника не только гарантирует, что пузырьки воздуха не останутся в просвете катетера, но и предотвращает попадание гнойного содержимого из воспаленного мочевого пузыря в здоровую почку. После цистоскопического исследования у пациентов с гипертрофией предстательной железы или раком, в случае затрудненного мочеиспускания и задержки мочи, перед извлечением цистоскопа необходимо опорожнить мочевой пузырь промывной жидкостью, при обнаружении воспалительных явлений промыть мочевой пузырь раствором ляписа 1:1000, а после цистоскопии ввести 5-10 мл 40% уротропина внутривенно.

Наличие выраженной трабекуляризации стенки мочевого пузыря при хорошей видимости дна и отверстий обоих мочеточников и небольшом утолщении шейки всегда должно вызывать подозрение на нарушения иннервации мочевого пузыря спинального происхождения (травма, опухоли спинного мозга, tabes dorsalis).В решении этой задачи может помочь металлическая гибкая спираль (рис. 2). Эта спираль представляет собой гибкую металлическую трубку, заканчивающуюся спиралью из 2-3 витков, натянутых по всей ее длине, и кнопкой, установленной на конце для защиты мочеточника от травм и перфорации стенки мочеточника. Спираль вводится через операционный цистоскоп и во время ее проведения по мочеточнику вращается вокруг продольной оси. Таким образом, стенка мочеточника раздвигается в своей области, камень смещается и снимается с фиксации. Сразу после извлечения петля катетера обычно легко обходит извлеченный камень.

 

Таким образом, сочетая катетеризацию мочеточников с последующей рентгеноскопией и особенно рентгенографией мочевыводящих путей, можно добиться наиболее точного выявления заболеваний почек и мочеточников.

Пациента укладывают в обычное положение для цистоскопии; под него помещают направляющую пластину – неактивный электрод. Пластину следует тщательно разгладить и расположить так, чтобы она плотно прилегала к телу пациента. Складки на пластине и неплотное прилегание вызывают ощущения покалывания и жжения, иногда даже легкое жжение. Перед использованием мыла и спирта рекомендуется протереть пластину. Иногда кисты располагаются на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря и как бы сидят на узких и коротких ножках, напоминая красные полупрозрачные шарики.

В то же время было бы большой ошибкой приступать к дроблению камней на основании только цистоскопических данных и не сделать предварительно рентгеновский снимок. Этот метод приобретает особое значение при цистоскопическом обнаружении камней после прострелов мочевого пузыря, когда ядром камня может быть металлический фрагмент или фрагмент кости, с сопутствующим повреждением тазовой кости. Цистоскопия может определить причину гематурии после поездки по ухабам и объяснить внезапную задержку мочи из-за одиночных или множественных камней в мочевом пузыре, выявленных при цистоскопии. Не менее важно определить размер, форму и химический состав камня. На последнее указывает внешний вид и цвет камня. Естественным является определение химического состава только внешнего слоя камня мочевого пузыря. Так, белые камни состоят в основном из фосфатных солей, оксалаты окрашены в коричневый цвет. Моча имеет светло-желтый цвет. Большинство этих камней имеют гладкую, плоскую или яйцевидную форму. Губчатые камни состоят в основном из щавелевокислого кальция. Многие камни движутся за счет непрерывного сокращения пузыря, трутся друг о друга, образуя грани и лунки.

Местом первичного происхождения ворсинчатых опухолей, в основном папиллярных карцином, может быть не только мочевой пузырь. В последнем случае опухоль часто является имплантационным метастазом из той же бурсальной или тазовой опухоли. Цистоскопически, конечно, можно диагностировать только опухоли, занимающие интрамуральную часть мочеточника. Диагностика облегчается, если опухоль выступает наружу из отверстия мочеточника в виде ободка или более плотной массы. Если при цистоскопии, помимо кровянистого экссудата из отверстия мочеточника, обнаруживается отчетливый вал, вытянутый вверх и немного наружу, а отверстие также выглядит приподнятым, следует заподозрить возможность интрамуральной неоплазии мочеточника.

Выпячивание обеих латеральных и медиальных долей предстательной железы выглядит как массивное образование с мягкой бугристой поверхностью ярко-красного цвета, выступающее в полость мочевого пузыря. Иногда на краю выступающей железы видна большая одиночная или несколько мелких полупрозрачных кист; иногда через них видна бисеристая стенка мочевого пузыря. Конечно, невозможно увидеть дно мочевого пузыря и устья уретры, за исключением ранней стадии гипертрофии простаты, и это может быть достигнуто только частично путем введения цистоскопа более глубоко в мочевой пузырь и значительного поднятия павильона вверх в этой точке. При наличии камня можно учитывать только его верхнюю поверхность.

Для выявления патологического процесса рекомендуется комплексная диагностика, включающая лабораторные и инструментальные исследования. Для того чтобы выявить инфекцию или вирус, ставший причиной патологии, проводится общий анализ мочи. Пациент проходит ультразвуковое исследование органов, расположенных в малом тазу. Если при мочеиспускании обнаруживается кровь, пациента направляют на экскреторную урографию. Проводится цитология мочи и цистоскопия. При подозрении на рак рекомендуются анализы на онкомаркеры и компьютерная томография. После прохождения всех обследований и постановки диагноза специалист назначает необходимое лечение мочевого пузыря.

Так же, при гнойно-воспалительных процессах в полостях почек, сопровождающихся скоплением гнойной, инфицированной мочи в почечной лоханке, при лихорадке, иногда принимающей септическое течение, катетеризация больной почки равносильна вскрытию абсцесса. После эвакуации гноя и дренирования мочи, оставшейся в почечной лоханке, лоханка может быть промыта сначала стерильной дистиллированной водой, а затем антисептическими растворами (0,25% ляписа, 3-5% колларгола, риванола 1:1000, оксианида ртути 1:10000), после чего в почечной лоханке на некоторое время может быть оставлен постоянный катетер. Этот метод очень важен при пиелонефрите у беременных, когда периодическое, многократное оставление катетера в мочеточнике, иногда до 10-15 дней, обеспечивает эвакуацию мочи из почки, позволяя доносить беременность до срока. Однако уже после первого частичного рассечения мочеточниковый мешок настолько уменьшается, что не позволяет продолжить расширение разреза. Поэтому показано иссечение уретероцеле с помощью электрокоагуляции.

Если камень вторгся в выходное отверстие мочеточника, то применение электрокоагуляции нецелесообразно, поскольку отторжение коагулированной ткани происходит относительно медленно. Разрез остиума ножницами дает немедленный результат. Кисты заполнены прозрачной жидкостью и поэтому кажутся приподнятыми над слизистой оболочкой и становятся прозрачными. В некоторых случаях наблюдаются множественные кисты, расположенные по всему дну мочевого пузыря и частично захватывающие боковые стенки мочевого пузыря ближе к переходной складке.
Однако отсутствие выделения индигокармина не означает функциональной смерти почки и должно регистрироваться только как отсутствие выделения индигокармина из одного или другого мочеточника, что требует проведения ряда дополнительных исследований (повторная хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника, ретроградная урография и особенно внутривенная урография).

Петлевой катетер представляет собой обычный мочеточниковый катетер № 4-5. В центре головки катетера впаяна тонкая прочная нить из синтетического волокна. Нить на расстоянии 4-5 см от конца катетера проходит через боковое отверстие в стенке в просвет катетера, а длинный свободный конец выходит из катетера (рис. 1).

Помимо определения наличия камня в мочевом пузыре, очень важно проверить слизистую мочевого пузыря, область предстательной железы. Непосредственным противопоказанием к литотрипсии является тяжелое воспаление слизистой оболочки, наличие аденомы или рака предстательной железы в полости мочевого пузыря. Последний также противопоказан при опухолях или дивертикулах мочевого пузыря, встречающихся в некоторых случаях. В пользу представленной позиции говорят клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что при отсутствии дисфункции мочевого пузыря даже постоянное раздражение его слизистой оболочки гноем не вызывает и не поддерживает воспалительный процесс. В результате хронического воспалительного процесса в некоторых случаях возникает отек мочевого пузыря, одиночные или сгруппированные кисты располагаются и свисают в разных направлениях, создавая вид сталактитовой пещеры.

Современные достижения хирургической урологии, помимо развитой местной диагностики некоторых заболеваний мочеполовой системы, значительно расширили возможности методов определения функциональной способности почек. В настоящее время смерть после операции вследствие функциональной почечной недостаточности представляется настолько редким явлением, что каждый раз требует особого рассмотрения и обсуждения.

Читайте далее:
Елена Михайловна Фролова
Уролог высшей категории Елена Михайловна ФроловаВрач-уролог высшей категории. Владеет полным спектром амбулаторной диагностики и лечения заболеваний мочевыводящей и половой систем у мужчин, и мочевыводящей системы у женщин. Подробнее об авторе.
Добавить комментарий